何學(xué)軍 孫 棟 范朝明 王勁樂 張竹林

陜西省咸陽市第一人民醫(yī)院骨二科,陜西咸陽 712000

腰椎間盤突出癥是臨床骨科發(fā)病率較高的常見病，其發(fā)生是由于纖維環(huán)破裂后髓核突出壓迫神經(jīng)根，導(dǎo)致患者腰腿部出現(xiàn)疼痛腫脹等癥狀[1]。目前此病的臨床治療主要以保守治療和手術(shù)治療為主，大部分患者經(jīng)保守治療即可痊愈，少數(shù)患者需要實(shí)施手術(shù)治療，在治療過程中合理把握兩種治療方法的適應(yīng)癥，選擇合適時機(jī)進(jìn)行手術(shù)治療是促使患者盡早痊愈、 保障其生活質(zhì)量的關(guān)鍵。為分析探討腰椎間盤突出癥保守治療與手術(shù)治療的臨床效果，該研究選取2012年5月—2013年8月間該院收治的腰椎間盤突出癥患者120 例為研究對象進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的腰椎間盤突出癥患者120 例為研究對象進(jìn)行回顧性分析，納入研究患者均經(jīng)過臨床診斷確診（采用Mculloch 五項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)），符合篩選要求，排除惡性腫瘤、嚴(yán)重感染、心腦血管疾病、肝腎疾病及腰椎結(jié)核等患者，簽署同意書[2]。患者臨床表現(xiàn)以腰腿疼痛（包括放射痛等）、肢體麻木、腰部活動受限、跛行和脊柱側(cè)凸為主，120 例患者中男性患者54 例，女性患者66例，年齡24~72 歲，平均年齡（41.4±4.7）歲，病程10 d~5年，平均（1.4±0.3）年，患者椎間盤突出分布情況如下：L4-5 椎間盤突出患者57 例，比例47.50%，L5-S1 腰椎椎間盤突出患者29 例，比例24.17%，L4-5、L5-S1 椎間盤突出患者18 例，比例15.00%，L3-4、L4-5、L5-S1 椎間盤突出患者16 例，比例13.33%。根據(jù)臨床患者意愿將該組患者分為手術(shù)治療和保守治療，其中94 例患者行保守治療，比例78.33%，26 例患者行手術(shù)治療，比例21.67%。其中保守治療94 例患者中男性患者42 例，女性患者52 例，年齡24~72 歲，平均年齡（41.7±3.8）歲，病程10 d~5年，平均（1.5±0.4）年；其中手術(shù)治療26 例患者中男性患者12 例，女性患者14 例，年齡24~72 歲，平均年齡（42.3±2.9）歲，病程10 d~5年，平均（1.4±0.8）年。

1.2 方法

保守治療組:保守治療患者主要以年齡較輕、病情輕微、拒絕手術(shù)治療患者為主，影像學(xué)（CT、MRI 檢查）檢查結(jié)果顯示其腰椎間盤突出物＞1/3 相應(yīng)椎管矢狀徑，這些患者保守治療包括針灸治療、牽引治療、推拿按摩治療、物理治療、藥物治療。

針灸治療：穴位以大腸俞(雙)、秩邊(患側(cè))、腎俞(雙)、關(guān)元俞(雙)、環(huán)跳、委中、承山、陽陵泉、足三里等為主，配合阿是穴。消毒之后，在穴位上快速進(jìn)針，以產(chǎn)生酸脹感為宜，在患者腰部放置艾灸盒，配合針灸，10 min/次，留針30 min。

牽引治療：患者仰臥位，睡木板床。通過要準(zhǔn)牽引緩解椎間盤壓力，減少對神經(jīng)根的刺激，減緩腰肌痙攣性疼痛和腰腿疼痛。

推拿按摩：以滾揉法、舒筋活絡(luò)法為主，促進(jìn)患者患部經(jīng)血活絡(luò)?；颊卟扇『线m體位，滾揉法以指揉法和滾法在患者腰部關(guān)節(jié)和肢體內(nèi)側(cè)多次反復(fù)進(jìn)行滾揉，指導(dǎo)患者進(jìn)行腰部的旋轉(zhuǎn)、仰俯等活動。舒筋活絡(luò)法從患者頸部、肩部、背部、腰部入手，手掌推撫著力，避免過度用力，對腰部內(nèi)側(cè)、外側(cè)、前側(cè)進(jìn)行按壓，持續(xù)20 余次。

物理治療：采用超短波療法改善患者血液循環(huán)，消除滲出、水腫等炎性反應(yīng)，減輕因壓迫或刺激神經(jīng)根而引起的疼痛。治療時將極板放在患者腰骶部、患腿部，采取溫?zé)崃?，每日至? 次，時間20~40 min 不等，以15~20 次為1 個療程。

藥物治療： 對于腰椎間盤突出癥初期患者主要給予中成藥小活絡(luò)丸（生產(chǎn)批號：024078），口服，1 丸/次，2 次/d。

對于中后期腰椎間盤突出癥患者給予中成藥物天麻片治療（生產(chǎn)批號：022200），口服3~5 片/次，3 次/d。

手術(shù)治療組： 保守治療無效后或選擇手術(shù)治療且符合LDH手術(shù)指征的患者，排除手術(shù)禁忌癥患者。手術(shù)治療以半椎板切除術(shù)和小切口椎板間開窗髓核切除術(shù)為主，兩種手術(shù)方法麻醉方式均為全麻。前者主要應(yīng)用于椎間盤突出合并明顯退行性改變患者，后者適用于大部分患者，手術(shù)分離組織少、骨質(zhì)切除少，對脊柱穩(wěn)定性無較大影響。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者治療前后癥狀與體征變化情況和日常生活能力(ADL)恢復(fù)情況并進(jìn)行評估，評估標(biāo)準(zhǔn)參考日本骨科學(xué)會的下腰痛評估表(JOA 評分)和ADL 評分標(biāo)準(zhǔn)，分為治愈、好轉(zhuǎn)和無效三個指標(biāo)，以治愈+顯效為臨床治療總有效率[6]。治愈：癥狀體征與ADL 綜合評分≥29 分； 好轉(zhuǎn)： 癥狀體征與ADL 綜合評分在15~29 分之間；無效：癥狀體征與ADL 綜合評分＜15 分[3]。

1.4 統(tǒng)計方法

臨床所得數(shù)據(jù)均使用SPSS16.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),采用率（%）表示，計量資料采用t 檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)采用(±s)表示。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組患者臨床治療效果

兩組患者治療效果比較，見表1。從表中對比數(shù)據(jù)可見，保守組治療總有效率91.48%與手術(shù)組92.30%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者治療效果比較[n（%）]

2.2 比較兩組患者復(fù)發(fā)情況

經(jīng)過對兩組患者進(jìn)行隨訪發(fā)現(xiàn)，保守組患者中有5 例出現(xiàn)復(fù)發(fā)，而手術(shù)組也有5 例出現(xiàn)復(fù)發(fā)，保守組復(fù)發(fā)率明顯低于手術(shù)組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。同時保守組復(fù)發(fā)患者在1 周內(nèi)復(fù)診1~3 次可治愈，而手術(shù)組復(fù)發(fā)癥狀較為嚴(yán)重，需要再次手術(shù)。

3 討論

作為臨床骨科常見病，腰椎間盤突出癥主要是腰部椎間盤的退行性病變引起的各種癥狀，除遺傳因素外，還受其他某些誘發(fā)因素如外力作用、負(fù)壓增加、職業(yè)因素和寒濕侵襲等造成髓核突出，引發(fā)發(fā)病[4]。此病的進(jìn)展過程可分為突出前期、突出期和突出晚期3 個階段，以腰腿疼痛、坐骨神經(jīng)痛為主要表現(xiàn)，患者經(jīng)常伴有腰部、 大腿與小腿乃至足背的放射性疼痛。根據(jù)臨床統(tǒng)計，此類患者中不同程度的腰部疼痛比例高達(dá)90%，下肢疼痛高達(dá)80%，嚴(yán)重困擾著廣大患者的生活與工作[5]。臨床目前采取保守療法和手術(shù)療法治療腰椎間盤突出癥，大約超越80%的患者可經(jīng)由保守療法緩解病情或治愈，不必訴諸于手術(shù)療法。

手術(shù)治療腰椎間盤突出癥目前已經(jīng)發(fā)展得相當(dāng)成熟，效果也較好，主要針對于保守療法治療無效的患者，安全性和效果都有保障。手術(shù)方法目前以全椎板切除、半椎板切除、開窗法為主，近年來還增加了經(jīng)皮腰椎間盤摘除術(shù)與微創(chuàng)腰椎間盤摘除術(shù)等，效果好，對患者腰椎、脊柱損傷小[6]。在該次治療研究中，120例患者中94 例患者行保守治療，比例78.33%，26 例患者行手術(shù)治療，比例21.67%，治療總有效率91.48%與手術(shù)組92.30%二者在療效方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但是在復(fù)發(fā)情況上，保守組患者復(fù)發(fā)率明顯少于手術(shù)組，通過研究發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致手術(shù)組復(fù)發(fā)原因主要是由于手術(shù)時機(jī)選擇不當(dāng)，定位失誤等情況造成的，因此需要嚴(yán)格區(qū)分適應(yīng)癥，以把握最佳治療時機(jī)，保護(hù)患者腰椎功能，減少復(fù)發(fā)。有國內(nèi)同類文獻(xiàn)研究證實(shí)[7]，兩種療法臨床治療效果差異無統(tǒng)計學(xué)意義，掌握治療適應(yīng)癥與禁忌癥，切實(shí)把握治療時機(jī)對提升患者康復(fù)質(zhì)量有顯著影響，這同該研究結(jié)果較為一致。

保守治療法主要適用于年齡較輕、病情輕微、影像學(xué)檢查不存在椎管狹窄癥狀患者，通過詳細(xì)問詢患者病史，結(jié)合臨床癥狀與體征制定保守療法，能夠取得較好效果。保守療法的選擇要根據(jù)患者臨床表現(xiàn)和身心狀態(tài)制定，以針灸治療、牽引治療、推拿按摩治療、物理治療、藥物治療及飲食療法等為主，改善患者腰椎功能，促使各類癥狀與體征減輕或消失，提升日?；顒幽芰8]。手術(shù)療法主要適用于經(jīng)保守治療無效者、馬尾神經(jīng)受累嚴(yán)重者、伴有椎管狹窄癥狀者或日常生活需求對腰椎功能要求較高者等，通過臨床病史問詢、影像學(xué)檢查和神經(jīng)定位檢查等確定治療方案，實(shí)施手術(shù)，改善患者嚴(yán)重的運(yùn)動功能障礙、馬尾綜合征與椎管狹窄癥狀。手術(shù)治療過程中，要堅持無菌操作，盡可能保留不必去除的骨結(jié)構(gòu)和軟組織結(jié)構(gòu)，切除病變組織，減少對患者腰椎、脊柱的損傷，達(dá)到治療目的和效果。需要注意的是，部分患者無法實(shí)施手術(shù)，比如精神異?；颊?、心肺肝腎疾病嚴(yán)重者、伴有感染病灶者、手術(shù)麻醉禁忌癥者以及伴有廣泛的纖維織炎、風(fēng)濕等癥狀患者[9-10]。

綜上所述，腰椎間盤突出癥保守治療與手術(shù)治療效果相當(dāng)，關(guān)鍵在于治療過程中嚴(yán)格掌握好禁忌癥，把握好治療時機(jī)的選擇，以達(dá)到改善患者腰椎功能的目的。

[1] 徐光明,楊雍.綜合非手術(shù)方法治療腰椎間盤突出癥160 例臨床報告[J].頸腰痛雜志,2010(2):56-57.

[2] 張?zhí)?微創(chuàng)手術(shù)治療腰椎間盤突出癥55 例臨床分析[J].中國醫(yī)藥指南,2012(18):485-696.

[3] 閆劍平,孔亞軍,張永.腰椎間盤突出癥手術(shù)治療的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)[J].職業(yè)與健康,2012(5):104-105.

[4] 王俊杰,楊春燕.激光針刀聯(lián)合側(cè)隱窩臭氧注射治療腰椎間盤突出癥的療效觀察[J].中國醫(yī)藥指南,2013(25):182-183.

[5] 林龍江.小切口手術(shù)治療腰椎間盤突出癥效果的臨床研究[J].醫(yī)學(xué)信息,2010(3 上旬刊):721-722.

[6] 陳莉秋,張娜,馬庭秀,等.動力灸結(jié)合針刺在腰椎間盤突出癥臨床治療中的應(yīng)用研究[J].中華全科醫(yī)學(xué),2013(2):56-57.

[7] 閆家智,林欣，潘海濤.經(jīng)皮椎間孔內(nèi)窺鏡下手術(shù)治療腰椎間盤突出癥的近期療效觀察[J].中國脊柱脊髓雜志,2011(3):59-60.

[8] 鄒俊武.綜合保守療法與小切口手術(shù)治療腰椎間盤突出癥療效比較研究[J].吉林中醫(yī)藥, 2009(7):49-50.

[9] 張振云，丁江平.40 例腰椎間盤突出癥患者應(yīng)用椎間孔鏡TESSYS 技術(shù)治療的臨床分析[J].中國醫(yī)藥指南,2013(25):411-412.

[10] 趙冰.保守療法與手術(shù)治療腰椎間盤突出癥效果對比[J].社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志,2013(11):12-13.