晉清泉 任 娟 馬友田

壽光市人民醫(yī)院麻醉科，山東濰坊 262700

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)或全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是用人造髖關(guān)節(jié)置換所有或部分髖關(guān)節(jié)以重建關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能的一種修復(fù)手術(shù)。而高齡老年病人常有較多合并癥，多年的慢性病史及長(zhǎng)期臥床使其心肺功能儲(chǔ)備下降，對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受能力降低。因此，盡量減輕麻醉對(duì)患者的生命體征的干擾，減少麻醉用藥劑量以及給藥速度，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，直至逐漸熟悉患者的個(gè)體反應(yīng)情況，就成了麻醉安全和麻醉醫(yī)生關(guān)注的重點(diǎn)[1-2]。為研究擬探討羅哌卡因復(fù)合小劑量舒芬太尼用于超高齡患者單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)腰麻的最低有效劑量, 為高齡患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床麻醉提供參考，該研究選取2010年9月—2013年2月在該院擇期行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者60 例的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院2010年9月—2013年2月?lián)衿谛畜y關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者共60 例，性別不限，體重指數(shù)20~28 kg/m2。年齡70～95歲，ASA I～I(xiàn)II 級(jí)。高齡患者合并冠心病、心臟瓣膜病、慢性阻塞性肺病、慢性腎功能不全、頸動(dòng)脈疾病、糖尿病者多見。其中32 例合并原發(fā)性高血壓病2 或3 級(jí)；15 例合并冠心病；30 例ECG 示ST-T 不同程度改變；16 例完全性右束支或左束支傳導(dǎo)阻滯，其中6 例偶發(fā)房性或室性早搏；11 例合并糖尿病，9 例合并不同程度慢性阻塞性肺氣腫。排出標(biāo)準(zhǔn)：脊柱畸形，凝血功能障礙，近期服用阿片類或苯二氮窧類藥物，有中重度高血壓和心腦血管疾病史，有肝腎功能不全或自身免疫性疾病。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將患者隨機(jī)分為兩組(每組30 例):A 組(單純羅哌卡因)、B 組(羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼5 ug)。A 組男性18 例，女性12 例，體重指數(shù)20~28 kg/m2，年齡72~94 歲，ASA I～I(xiàn)II 級(jí)，其中20 例合并原發(fā)性高血壓病2 或3 級(jí)；8 例合并冠心病；16 例ECG 示ST-T 不同程 度改變；8 例完全性右束支或左束支傳導(dǎo)阻滯，其中2 例偶發(fā)房性或室性早搏；5 例合并糖尿病，4 例合并不同程度慢性阻塞性肺氣腫。B 組男性14 例，女性16 例，體重指數(shù)20~28 kg/m2，年齡70~95 歲，ASA I～I(xiàn)II 級(jí)，其中，12 例合并原發(fā)性高血壓病2 或3 級(jí)；7例合并冠心??；14 例ECG 示ST-T 不同程度改變；8 例完全性右束支或左束支傳導(dǎo)阻滯，其中4 例偶發(fā)房性或室性早搏；6 例合并糖尿病，5 例合并不同程度慢性阻塞性肺氣腫。兩組患者在性別、年齡、體重指數(shù)、ASA 分級(jí)及合并癥等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

所有患者術(shù)前禁飲食8～12 h,不用術(shù)前藥?；颊呷胧液蟊菍?dǎo)管吸氧2～3 L/min，開放上肢靜脈通道，術(shù)中輸乳酸鈉林格氏液或羥乙基淀粉。采用PhilipsMP60 多功能監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（Philips 公司，德國(guó)）監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓、心電圖、心率和脈搏血氧飽和度。病人取患側(cè)向上的側(cè)臥位,選擇L4~5 或L3~4 間隙，選用一次性腰麻-硬膜外聯(lián)合穿刺,采用旁正中穿刺法。針內(nèi)針法見腦脊液緩慢流出后，以速率0.1 mL/s 注入腰麻液,硬膜外向頭部置管3 cm。蛛網(wǎng)膜下腔注藥后15 min 內(nèi)，每3 min 間隔監(jiān)測(cè)并記錄血壓、心率變化、感覺阻滯平面,記錄感覺阻滯起效時(shí)間;感覺阻滯達(dá)到的最高平面;感覺阻滯持續(xù)時(shí)間。感覺阻滯平面采用冷刺激法(用酒精棉球擦拭皮膚)。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯采用改良Bromage 評(píng)分法[3]。

劑量的確定(序貫法): 0.75% 羅哌卡因（耐樂品）（由阿斯利康制藥生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20050803，藥品規(guī)格100 mg）和0.9%生理鹽水以2:1 配成0.5%羅哌卡因，然后0.5%羅哌卡因1 mL 與注射用水l mL 混合成實(shí)驗(yàn)所需的0.25%輕比重羅哌卡因腰麻液。A組第1 個(gè)病例蛛網(wǎng)膜下腔給予0.25% 羅哌卡因輕比重液7.50 mg 3.0 mL，B 組在A 組基礎(chǔ)上復(fù)合5 μg 舒芬太尼（生產(chǎn)廠家：Euro-Cept B.V，產(chǎn)地：荷蘭，規(guī)格：1 mL:75 μg，注冊(cè)證號(hào)：H20040048）:感覺阻滯平面低于T11,那么下一例用量增加0.25 mg(0.1 mL);若感覺阻滯平面不低于T11,那么下一例用量降低0.25 mg。（有些藥物，詳細(xì)信息不明確，因此未添加）。

1.3 觀察指標(biāo)

用針刺法測(cè)感覺神經(jīng)阻滯起效、感覺平面固定和維持時(shí)間。使用改良Bromage[1]法評(píng)定下肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯程度：無(wú)阻滯為0級(jí)；不能抬腿而僅能屈膝、踝關(guān)節(jié)為Ⅰ級(jí)；不能屈膝而能屈踝關(guān)節(jié)為Ⅱ級(jí)；下肢完全不能動(dòng)為Ⅲ級(jí)。記錄運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間、最大運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間、運(yùn)動(dòng)恢復(fù)時(shí)間。記錄圍麻醉期中患者生命體征變化、不良反應(yīng)發(fā)生和處理情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t 分析。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。感覺阻滯最高平面值以中位數(shù)(四分位數(shù)間距)[M(QR)]表示，非正態(tài)分布的計(jì)量資料組間比較采用兩樣本秩和檢驗(yàn)，羅哌卡因最低有效劑量采用Dixon-Massey 序貫法計(jì)算, 并使用U 檢驗(yàn)進(jìn)行比較。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

A 組感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯起效為（3.6±1.1）min,最高阻滯平面為T8(T6~10), 最大Bromage 評(píng)分持續(xù)時(shí)間為（76±28） min，B 組感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯起效快為（1.9±0.7） min,最高阻滯平面升高T5(T4~7)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 最大Bromage 評(píng)分持續(xù)時(shí)間 （169±30） min。羅哌卡因最低有效劑量:A 組為7.00 mg (95%CI 為6.84~7.35 mg),B 組為4.50 mg (95%CI 為3.80~5.11 mg),B 組 低 于A 組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組起效時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、和羅哌卡因最低有效劑量的比較

兩組不良反應(yīng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患肢Bromage 分級(jí)比較,A 組1 級(jí)19 例，2 級(jí)11 例，B 組0 級(jí)12 例，1 級(jí)16 例，2 級(jí)2例。見表2。

表2 兩組Bromage 分級(jí)和不良反應(yīng)的比較[n(%)]

3 討論

我國(guó)人口的老齡化日益顯著,老年麻醉及手術(shù)隨著老齡化社會(huì)到來(lái)而顯著增加。髖部骨折的治療模式已從“骨折”為中心轉(zhuǎn)為以“高齡患者”為中心，如何保證高齡患者手術(shù)安全既挑戰(zhàn)著麻醉醫(yī)生的智慧，也考驗(yàn)著當(dāng)今我國(guó)麻醉技術(shù)水平[3]。高齡老年人患高血壓、冠心病、慢性支氣管炎等慢性疾病概率較高，術(shù)前應(yīng)詳細(xì)詢問病史，全面體檢并評(píng)估其心肺等重要臟器功能，盡量調(diào)整好病人的全身狀況，使之能耐受麻醉和手術(shù)。

隨著舒適醫(yī)療的深入人心，為減輕體位改變給患者帶來(lái)的痛苦，很多麻醉醫(yī)師為髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者選擇全身麻醉。但全身麻醉引起的術(shù)后譫妄、不能觀察患者意識(shí)的弊病也尤為突出。[5]本研究為老年患者行椎管內(nèi)麻醉，麻醉前后適當(dāng)補(bǔ)液，防止血管擴(kuò)張后的血壓下降，麻醉平面控制在能滿足手術(shù)需求的最小范圍，局麻藥的選擇應(yīng)盡可能采用低濃度，小劑量。對(duì)老年人行CSEA,為保持循環(huán)穩(wěn)定，有限的腰麻平面+硬膜外麻醉的銜接是必要的，用低濃度羅哌卡因行腰麻和硬膜外麻醉。羅哌卡因是一種新型長(zhǎng)效酰胺類局麻藥，它具有高度的感覺運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯分離性，不僅可提高鎮(zhèn)痛，還有利于患者迅速恢復(fù)運(yùn)動(dòng)[5]。耐樂品低毒性的特點(diǎn)，提高了中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心臟的安全性。與布比卡因相比，羅哌卡因?qū)ρ鲃?dòng)力學(xué)的影響明顯緩和[6]。該研究A 組選用耐樂品做為腰麻液，A 組感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯起效為（3.6±1.1） min,最高阻滯平面為T8(T6~10), 最大Bromage 評(píng)分持續(xù)時(shí)間為（76±28） min。B組復(fù)合了小劑量舒芬太尼。舒芬太尼是一種強(qiáng)效的阿片類鎮(zhèn)痛藥，同時(shí)也是一種特異性u(píng)-阿片受體激動(dòng)劑，對(duì)u-受體的親和力比芬太尼強(qiáng)7~10 倍。舒芬太尼的鎮(zhèn)痛效果比芬太尼強(qiáng)好幾倍，而且有良好的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，可同時(shí)保證足夠的心肌氧供應(yīng)[7]。由于局麻藥濃度低，麻醉平面有限，相對(duì)單側(cè)麻醉且運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯不深，但肌松已能滿足手術(shù)需求，術(shù)者滿意。該研究結(jié)果表明B 組感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯起效為（1.9±0.7） min,最高阻滯平面為T5(T4~7)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 最大Bromage 評(píng)分持續(xù)時(shí)間169±30 min。結(jié)果證實(shí)，與A 組比較,復(fù)合小劑量舒芬太尼的B 組感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯出現(xiàn)時(shí)間快,阻滯最高平面升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 最大Bromage 評(píng)分持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)。羅哌卡因復(fù)合小劑量舒芬太尼時(shí),可明顯縮短腰麻的起效時(shí)間,最高阻滯平面升高。羅哌卡因最低有效劑量:A 組為7.00 mg, B 組為4.50 mg,B 組低于A 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，舒芬太尼在增強(qiáng)羅哌卡因效果的同時(shí)，也減少了羅哌卡因局麻藥的用量。兩組患肢Bromage 分級(jí)比較,A 組1 級(jí)19 例，2 級(jí)11 例，B 組0 級(jí)12例，1 級(jí)16 例，2 級(jí)2 例。B 組2 級(jí)少于A 組而0 級(jí)多于A 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，復(fù)合舒芬太尼后，B 組的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯明顯減輕，這與丁生權(quán)，唐翠翠，馬力杰，等[9]在關(guān)于氯普魯卡因復(fù)合舒芬太尼用于老年患者泌尿外科手術(shù)硬膜外阻滯的麻醉效果中的研究結(jié)果相一致。本研究選擇輕比重溶液進(jìn)行腰麻用于側(cè)臥位髖部手術(shù)的患者，此時(shí)患側(cè)向上，行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺后，調(diào)整麻醉平面即可手術(shù)，避免對(duì)患者的繼續(xù)搬動(dòng)。不僅減輕患者痛苦，節(jié)省手術(shù)時(shí)間，還避免患者血壓波動(dòng)[8]。由于高齡患者腰椎的退行性病變較明顯，該研究采取旁正中穿刺法，減少穿刺難度，縮短麻醉時(shí)間，減輕對(duì)患者的損傷[9]。該研究計(jì)算超高齡患者單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者腰麻單獨(dú)應(yīng)用羅哌卡因最低有效劑量為7.00 mg,復(fù)合5 μg 舒芬太尼后，腰麻液羅哌卡因最低有效劑量降為4.50 mg。與單獨(dú)應(yīng)用羅哌卡因相比,腰麻液復(fù)合小劑量舒芬太尼后,羅哌卡因用量明顯減少,阻滯平面出現(xiàn)快, 最大Bromage 評(píng)分持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng), 最高阻滯平面升高。

綜上所述,0.25%輕比重羅哌卡因復(fù)合5 μg 舒芬太尼用于高齡手術(shù)患者腰麻的最低有效劑量為4.50 mg,麻醉效果滿意。與單獨(dú)使用羅哌卡因相比,不僅最低有效劑量降低,而且患者的感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯起效快,最高阻滯平面升高，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯輕，最大Bromage 評(píng)分持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，不良反應(yīng)發(fā)生率低，患者整體滿意度高，值得在臨床推廣。

[1] Ben Davud B, FrankelR,ArzumonovT, et al.Minidose bupivacaine-fentanyl spinal anesthesia for surgical repair of hip fracture in theaged[J].Anesthesiology, 2012（92）: 6-10.

[2] 魏闖,唐延先.小劑量羅哌卡因復(fù)合芬太尼腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉用于經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)的觀察[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2005（21）: 448-450.

[3] 陳新謙.新編藥物學(xué)[M].16 版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2012:144,171.

[4] 徐世元.老年患者圍術(shù)期心血管風(fēng)險(xiǎn)事件的預(yù)測(cè)與防治[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)：麻醉與復(fù)蘇分冊(cè),2002,23(2):223-224.

[5] LondonMJ, CollRJ,MaWhinney S, et al.Early extubation following cardiac surgery in a veterans population[J].Anesthesiology, 2011(88):1447-1458.

[6] 李金彪.腰-硬聯(lián)合麻醉在超高齡患者髂關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2013,22(9):716-717.

[7] 裴曉紅，童成英.舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因在硬膜外分娩鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用及舒芬太尼適宜濃度探討.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2012,28（3）：466-468.

[8] 李敬東，張永瑞.舒芬太尼在剖宮產(chǎn)硬膜外麻醉中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2012,25（4）：434.

[9] 丁生權(quán)，唐翠翠，馬力杰，等.氯普魯卡因復(fù)合舒芬太尼用于老年患者泌尿外科手術(shù)硬膜外阻滯的麻醉效果[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2013,29（10）:1024-1025.