晉清泉 任 娟 馬友田
壽光市人民醫(yī)院麻醉科,山東濰坊 262700
髖關(guān)節(jié)置換術(shù)或全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是用人造髖關(guān)節(jié)置換所有或部分髖關(guān)節(jié)以重建關(guān)節(jié)運動功能的一種修復(fù)手術(shù)。而高齡老年病人常有較多合并癥,多年的慢性病史及長期臥床使其心肺功能儲備下降,對麻醉和手術(shù)的耐受能力降低。因此,盡量減輕麻醉對患者的生命體征的干擾,減少麻醉用藥劑量以及給藥速度,維持血流動力學(xué)穩(wěn)定,直至逐漸熟悉患者的個體反應(yīng)情況,就成了麻醉安全和麻醉醫(yī)生關(guān)注的重點[1-2]。為研究擬探討羅哌卡因復(fù)合小劑量舒芬太尼用于超高齡患者單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)腰麻的最低有效劑量, 為高齡患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床麻醉提供參考,該研究選取2010年9月—2013年2月在該院擇期行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者60 例的臨床資料,現(xiàn)報道如下。
選擇該院2010年9月—2013年2月?lián)衿谛畜y關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者共60 例,性別不限,體重指數(shù)20~28 kg/m2。年齡70~95歲,ASA I~I(xiàn)II 級。高齡患者合并冠心病、心臟瓣膜病、慢性阻塞性肺病、慢性腎功能不全、頸動脈疾病、糖尿病者多見。其中32 例合并原發(fā)性高血壓病2 或3 級;15 例合并冠心?。?0 例ECG 示ST-T 不同程度改變;16 例完全性右束支或左束支傳導(dǎo)阻滯,其中6 例偶發(fā)房性或室性早搏;11 例合并糖尿病,9 例合并不同程度慢性阻塞性肺氣腫。排出標(biāo)準(zhǔn):脊柱畸形,凝血功能障礙,近期服用阿片類或苯二氮窧類藥物,有中重度高血壓和心腦血管疾病史,有肝腎功能不全或自身免疫性疾病。采用隨機(jī)數(shù)字表法,將患者隨機(jī)分為兩組(每組30 例):A 組(單純羅哌卡因)、B 組(羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼5 ug)。A 組男性18 例,女性12 例,體重指數(shù)20~28 kg/m2,年齡72~94 歲,ASA I~I(xiàn)II 級,其中20 例合并原發(fā)性高血壓病2 或3 級;8 例合并冠心病;16 例ECG 示ST-T 不同程 度改變;8 例完全性右束支或左束支傳導(dǎo)阻滯,其中2 例偶發(fā)房性或室性早搏;5 例合并糖尿病,4 例合并不同程度慢性阻塞性肺氣腫。B 組男性14 例,女性16 例,體重指數(shù)20~28 kg/m2,年齡70~95 歲,ASA I~I(xiàn)II 級,其中,12 例合并原發(fā)性高血壓病2 或3 級;7例合并冠心??;14 例ECG 示ST-T 不同程度改變;8 例完全性右束支或左束支傳導(dǎo)阻滯,其中4 例偶發(fā)房性或室性早搏;6 例合并糖尿病,5 例合并不同程度慢性阻塞性肺氣腫。兩組患者在性別、年齡、體重指數(shù)、ASA 分級及合并癥等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
所有患者術(shù)前禁飲食8~12 h,不用術(shù)前藥?;颊呷胧液蟊菍?dǎo)管吸氧2~3 L/min,開放上肢靜脈通道,術(shù)中輸乳酸鈉林格氏液或羥乙基淀粉。采用PhilipsMP60 多功能監(jiān)測系統(tǒng)(Philips 公司,德國)監(jiān)測有創(chuàng)血壓、心電圖、心率和脈搏血氧飽和度。病人取患側(cè)向上的側(cè)臥位,選擇L4~5 或L3~4 間隙,選用一次性腰麻-硬膜外聯(lián)合穿刺,采用旁正中穿刺法。針內(nèi)針法見腦脊液緩慢流出后,以速率0.1 mL/s 注入腰麻液,硬膜外向頭部置管3 cm。蛛網(wǎng)膜下腔注藥后15 min 內(nèi),每3 min 間隔監(jiān)測并記錄血壓、心率變化、感覺阻滯平面,記錄感覺阻滯起效時間;感覺阻滯達(dá)到的最高平面;感覺阻滯持續(xù)時間。感覺阻滯平面采用冷刺激法(用酒精棉球擦拭皮膚)。運動神經(jīng)阻滯采用改良Bromage 評分法[3]。
劑量的確定(序貫法): 0.75% 羅哌卡因(耐樂品)(由阿斯利康制藥生產(chǎn),國藥準(zhǔn)字H20050803,藥品規(guī)格100 mg)和0.9%生理鹽水以2:1 配成0.5%羅哌卡因,然后0.5%羅哌卡因1 mL 與注射用水l mL 混合成實驗所需的0.25%輕比重羅哌卡因腰麻液。A組第1 個病例蛛網(wǎng)膜下腔給予0.25% 羅哌卡因輕比重液7.50 mg 3.0 mL,B 組在A 組基礎(chǔ)上復(fù)合5 μg 舒芬太尼(生產(chǎn)廠家:Euro-Cept B.V,產(chǎn)地:荷蘭,規(guī)格:1 mL:75 μg,注冊證號:H20040048):感覺阻滯平面低于T11,那么下一例用量增加0.25 mg(0.1 mL);若感覺阻滯平面不低于T11,那么下一例用量降低0.25 mg。(有些藥物,詳細(xì)信息不明確,因此未添加)。
用針刺法測感覺神經(jīng)阻滯起效、感覺平面固定和維持時間。使用改良Bromage[1]法評定下肢運動神經(jīng)阻滯程度:無阻滯為0級;不能抬腿而僅能屈膝、踝關(guān)節(jié)為Ⅰ級;不能屈膝而能屈踝關(guān)節(jié)為Ⅱ級;下肢完全不能動為Ⅲ級。記錄運動阻滯起效時間、最大運動阻滯時間、運動恢復(fù)時間。記錄圍麻醉期中患者生命體征變化、不良反應(yīng)發(fā)生和處理情況。
采用SPSS 17.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析,計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間比較采用t 分析。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。感覺阻滯最高平面值以中位數(shù)(四分位數(shù)間距)[M(QR)]表示,非正態(tài)分布的計量資料組間比較采用兩樣本秩和檢驗,羅哌卡因最低有效劑量采用Dixon-Massey 序貫法計算, 并使用U 檢驗進(jìn)行比較。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
A 組感覺和運動阻滯起效為(3.6±1.1)min,最高阻滯平面為T8(T6~10), 最大Bromage 評分持續(xù)時間為(76±28) min,B 組感覺和運動阻滯起效快為(1.9±0.7) min,最高阻滯平面升高T5(T4~7)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 最大Bromage 評分持續(xù)時間 (169±30) min。羅哌卡因最低有效劑量:A 組為7.00 mg (95%CI 為6.84~7.35 mg),B 組為4.50 mg (95%CI 為3.80~5.11 mg),B 組 低 于A 組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。
表1 兩組起效時間、持續(xù)時間、和羅哌卡因最低有效劑量的比較
兩組不良反應(yīng)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組患肢Bromage 分級比較,A 組1 級19 例,2 級11 例,B 組0 級12 例,1 級16 例,2 級2例。見表2。
表2 兩組Bromage 分級和不良反應(yīng)的比較[n(%)]
我國人口的老齡化日益顯著,老年麻醉及手術(shù)隨著老齡化社會到來而顯著增加。髖部骨折的治療模式已從“骨折”為中心轉(zhuǎn)為以“高齡患者”為中心,如何保證高齡患者手術(shù)安全既挑戰(zhàn)著麻醉醫(yī)生的智慧,也考驗著當(dāng)今我國麻醉技術(shù)水平[3]。高齡老年人患高血壓、冠心病、慢性支氣管炎等慢性疾病概率較高,術(shù)前應(yīng)詳細(xì)詢問病史,全面體檢并評估其心肺等重要臟器功能,盡量調(diào)整好病人的全身狀況,使之能耐受麻醉和手術(shù)。
隨著舒適醫(yī)療的深入人心,為減輕體位改變給患者帶來的痛苦,很多麻醉醫(yī)師為髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者選擇全身麻醉。但全身麻醉引起的術(shù)后譫妄、不能觀察患者意識的弊病也尤為突出。[5]本研究為老年患者行椎管內(nèi)麻醉,麻醉前后適當(dāng)補液,防止血管擴(kuò)張后的血壓下降,麻醉平面控制在能滿足手術(shù)需求的最小范圍,局麻藥的選擇應(yīng)盡可能采用低濃度,小劑量。對老年人行CSEA,為保持循環(huán)穩(wěn)定,有限的腰麻平面+硬膜外麻醉的銜接是必要的,用低濃度羅哌卡因行腰麻和硬膜外麻醉。羅哌卡因是一種新型長效酰胺類局麻藥,它具有高度的感覺運動神經(jīng)阻滯分離性,不僅可提高鎮(zhèn)痛,還有利于患者迅速恢復(fù)運動[5]。耐樂品低毒性的特點,提高了中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心臟的安全性。與布比卡因相比,羅哌卡因?qū)ρ鲃恿W(xué)的影響明顯緩和[6]。該研究A 組選用耐樂品做為腰麻液,A 組感覺和運動阻滯起效為(3.6±1.1) min,最高阻滯平面為T8(T6~10), 最大Bromage 評分持續(xù)時間為(76±28) min。B組復(fù)合了小劑量舒芬太尼。舒芬太尼是一種強(qiáng)效的阿片類鎮(zhèn)痛藥,同時也是一種特異性u-阿片受體激動劑,對u-受體的親和力比芬太尼強(qiáng)7~10 倍。舒芬太尼的鎮(zhèn)痛效果比芬太尼強(qiáng)好幾倍,而且有良好的血流動力學(xué)穩(wěn)定性,可同時保證足夠的心肌氧供應(yīng)[7]。由于局麻藥濃度低,麻醉平面有限,相對單側(cè)麻醉且運動神經(jīng)阻滯不深,但肌松已能滿足手術(shù)需求,術(shù)者滿意。該研究結(jié)果表明B 組感覺和運動阻滯起效為(1.9±0.7) min,最高阻滯平面為T5(T4~7),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 最大Bromage 評分持續(xù)時間169±30 min。結(jié)果證實,與A 組比較,復(fù)合小劑量舒芬太尼的B 組感覺和運動阻滯出現(xiàn)時間快,阻滯最高平面升高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 最大Bromage 評分持續(xù)時間延長。羅哌卡因復(fù)合小劑量舒芬太尼時,可明顯縮短腰麻的起效時間,最高阻滯平面升高。羅哌卡因最低有效劑量:A 組為7.00 mg, B 組為4.50 mg,B 組低于A 組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),舒芬太尼在增強(qiáng)羅哌卡因效果的同時,也減少了羅哌卡因局麻藥的用量。兩組患肢Bromage 分級比較,A 組1 級19 例,2 級11 例,B 組0 級12例,1 級16 例,2 級2 例。B 組2 級少于A 組而0 級多于A 組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),復(fù)合舒芬太尼后,B 組的運動神經(jīng)阻滯明顯減輕,這與丁生權(quán),唐翠翠,馬力杰,等[9]在關(guān)于氯普魯卡因復(fù)合舒芬太尼用于老年患者泌尿外科手術(shù)硬膜外阻滯的麻醉效果中的研究結(jié)果相一致。本研究選擇輕比重溶液進(jìn)行腰麻用于側(cè)臥位髖部手術(shù)的患者,此時患側(cè)向上,行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺后,調(diào)整麻醉平面即可手術(shù),避免對患者的繼續(xù)搬動。不僅減輕患者痛苦,節(jié)省手術(shù)時間,還避免患者血壓波動[8]。由于高齡患者腰椎的退行性病變較明顯,該研究采取旁正中穿刺法,減少穿刺難度,縮短麻醉時間,減輕對患者的損傷[9]。該研究計算超高齡患者單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者腰麻單獨應(yīng)用羅哌卡因最低有效劑量為7.00 mg,復(fù)合5 μg 舒芬太尼后,腰麻液羅哌卡因最低有效劑量降為4.50 mg。與單獨應(yīng)用羅哌卡因相比,腰麻液復(fù)合小劑量舒芬太尼后,羅哌卡因用量明顯減少,阻滯平面出現(xiàn)快, 最大Bromage 評分持續(xù)時間延長, 最高阻滯平面升高。
綜上所述,0.25%輕比重羅哌卡因復(fù)合5 μg 舒芬太尼用于高齡手術(shù)患者腰麻的最低有效劑量為4.50 mg,麻醉效果滿意。與單獨使用羅哌卡因相比,不僅最低有效劑量降低,而且患者的感覺和運動阻滯起效快,最高阻滯平面升高,運動神經(jīng)阻滯輕,最大Bromage 評分持續(xù)時間延長,不良反應(yīng)發(fā)生率低,患者整體滿意度高,值得在臨床推廣。
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