周 勇

中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院胸外二科，湖南長沙 410013

食管癌是發(fā)生在食管上皮組織的惡性腫瘤，當(dāng)病情發(fā)展到中、晚期時(shí)，其治愈的難度就較大。因此，對(duì)于食管癌應(yīng)早發(fā)現(xiàn)、早治療。據(jù)統(tǒng)計(jì)，中國是世界上食管癌高發(fā)的國家之一，僅次于胃癌占第2 位，其發(fā)病患者的年齡較大，男性患者多于女性患者[1]。目前食管癌治療的主要方式是食管癌根治術(shù)，通過病灶有效切除的方法治療疾病[2]。為探討食管癌患者行不同外科手術(shù)治療的近遠(yuǎn)期療效。選取該院2008年5月—2011年5月間收治的136 例食道癌患者的手術(shù)治療及術(shù)后并發(fā)癥的情況進(jìn)行匯總分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院2008年5月—2011年5月行手術(shù)治療的食管癌患者共136 例，其中男97 例（占71.0%），女39 例（占29.0%），年齡49~76 歲，平均年齡（53.4±6.7）歲。腫瘤位于頸段18 例，胸上段37 例，胸中段59 例，胸下段21 例。術(shù)后病理檢查證實(shí)，其中鱗癌79 例，腺癌44 例、腺鱗癌12 例，類癌3 例。術(shù)前伴心臟病患者2例（占2.0%），伴慢性阻塞性肺病（COPD）的患者95 例（占70.0%）；術(shù)前進(jìn)行TMN 分期，Ⅰ期患者21 例，Ⅱ期患者32 例，Ⅲ期患者66 例，Ⅳ期17 例。根據(jù)患者手術(shù)切口的選擇分為3 組，單切口組患者選擇左胸單切口食管癌根治術(shù)，34 例患者中男25 例，女9例；雙切口組患者術(shù)式為右胸與上腹部雙切口食管癌根治術(shù)，81例患者中，男58 例，女23 例；三切口組患者術(shù)式選擇為右胸、上腹部與頸部三切口食管癌根治術(shù)，21 例患者中男14 例，女7 例。3 組患者各項(xiàng)一般資料兩兩對(duì)照，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法

所有患者均展開手術(shù)治療，手術(shù)前進(jìn)行X 線、胸部CT、肺功能等檢查，以全面了解腫瘤的位置及與周邊器官的關(guān)系。對(duì)于有合并癥者術(shù)前進(jìn)行對(duì)癥治療，心臟病患者行心功能檢查；對(duì)COPD患者行肺功能檢查，并于術(shù)前7 d 戒煙，術(shù)前3 d 行呼吸道準(zhǔn)備，使肺功能改善。所有患者麻醉方式均為氣管插管全麻。

單切口手術(shù)組患者手術(shù)切口為左側(cè)第6 肋胸后外側(cè)切口，入路后切斷隔膜上方食管，將胸部食管游離，直至主動(dòng)脈的弓下或弓上水平位置，將縱膈不分的淋巴結(jié)清掃，如果患者腫瘤對(duì)周圍組織的侵犯較為明顯，則在隔膜上方將胸導(dǎo)管結(jié)扎。將食管與胃連接位置斷離，制作尺寸為4 cm 的管狀胃，提升至胸腔位置后進(jìn)行弓下或弓上吻合。

雙切口組患者首先在上腹部正中切口進(jìn)入腹腔，將腹腔內(nèi)部淋巴結(jié)清掃后，將腹部切口關(guān)閉。切換至左側(cè)臥位，切口選擇為右胸后外側(cè)第4 肋間入路，將胸段食管游離，直至奇靜脈弓與胸膜頂?shù)乃轿恢?，將食管周圍脂肪組織與縱膈淋巴結(jié)清掃后，在食管殘端進(jìn)行端側(cè)吻合術(shù)。

三切口組患者選擇胸、腹、頸三切口食管癌根治術(shù)切除術(shù)，手術(shù)方式為：經(jīng)右胸后外側(cè)做第1 個(gè)手術(shù)切口，并于第5 肋間進(jìn)胸，清除胸段食管及縱隔內(nèi)的淋巴結(jié)，關(guān)閉胸部切口后。體位改為平臥位，上腹部正中開切口，游離全胃，清除腹腔淋巴結(jié)，切除腹部食管、賁門及胃小彎癌灶，同時(shí)清除賁門旁、胃小彎及胃左動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，縫縮胃腔呈管狀。于左胸鎖乳突肌前內(nèi)側(cè)緣作頸部斜縱切口，游離頸段食管，將縫縮的管狀胃腔通過膈肌食管裂孔置于后縱隔食管床提至頸部，沿咽下緣將胃、咽結(jié)節(jié)縫合，胃壁作一橫切口，用普通1 號(hào)絲線先縫合后壁并將胃管置入胸胃內(nèi)，行管胃與食道上殘端間斷縫合漿肌層包埋，最后將胃縫合固定于胸骨柄上緣之頸肌上，減低吻合口張力，使頸胸通道周圍關(guān)閉；對(duì)于頸部切口，置橡皮引流，分層吻合。

術(shù)后所有患者均切除組織送病理科進(jìn)行檢查，并給予靜脈營養(yǎng)及腸內(nèi)營養(yǎng)。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，以及淋巴結(jié)清掃數(shù)量、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況以及并發(fā)生發(fā)生率。所有患者均在出院后追蹤隨訪3年，觀察記錄患者死亡率[3-4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS13.0 軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料檢驗(yàn)方法采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料檢驗(yàn)方法采用t 檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo)分析

3 組患者的手術(shù)時(shí)間、 術(shù)中出血量以及術(shù)后恢復(fù)時(shí)間統(tǒng)計(jì)結(jié)果，見表1。雙切口手術(shù)組手術(shù)時(shí)間相比單切口組與三切口組明顯延長（P＜0.05），單切口組與三切口組手術(shù)時(shí)間相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。雙切口組與三切口組術(shù)中出血量顯著低于單切口組（P＜0.05），雙切口組與三切口組術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；單切口組、雙切口組與三切口組患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 三組患者的圍術(shù)期指標(biāo)統(tǒng)計(jì)結(jié)果（±s）

表1 三組患者的圍術(shù)期指標(biāo)統(tǒng)計(jì)結(jié)果（±s）

注：為相比單切口組，*P＜0.05，為相比雙切口組，▽P＜0.05。

單切口組（n=34）雙切口組（n=81）三切口組（n=21）組別241.3±13.4（289.6±22.4）*（247.8±14.3）▽手術(shù)時(shí)間(min)343.2±15.1（297.5±16.2）*（296.8±14.1）*16.4±9.0 17.3±9.3 19.4±9.3出血量(mL) 術(shù)后恢復(fù)時(shí)間(d)

2.2 淋巴清掃數(shù)量分析

單切口手術(shù)組患者平均淋巴清掃數(shù)為（14.2±4.3）枚，雙切口組患者平均清掃淋巴數(shù)為（19.6±5.2）枚，三切口組患者平均淋巴清掃數(shù)為（22.6±4.4）枚。單切口手術(shù)組患者平均淋巴清掃數(shù)相比其他兩組顯著減少（P＜0.05），雙切口手術(shù)組患者平均淋巴清掃數(shù)明顯低于三切口手術(shù)組（P＜0.05）。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況分析

術(shù)后患者出現(xiàn)并發(fā)癥及感染情況，見表2。3 組患者并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 術(shù)后患者出現(xiàn)并發(fā)癥及感染情況[n(%)]

2.4 術(shù)后生存率統(tǒng)計(jì)情況

單切口組患者術(shù)后3年生存23 例，生存率為67.65%；雙切口組患者術(shù)后3年生存56 例，生存率為69.14%；三切口組患者術(shù)后3年生存16 例，生存率為76.2%。單切口組與雙切口組3年生存率顯著低于三切口組（P＜0.05），且單切口組與雙切口組3年生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

食管黏膜下層及肌層的淋巴管含量豐富，而食管癌的發(fā)生及發(fā)展與淋巴結(jié)雙向跳躍式轉(zhuǎn)移有關(guān)[5]，因此，影響食道癌手術(shù)療效的最主要因素除手術(shù)切除長度外，還包括淋巴結(jié)清除范圍。

隨著對(duì)食管癌診治研究的深入，目前的臨床研究認(rèn)為，經(jīng)左胸一切口食管癌根治術(shù)，或左胸左頸二切口食管癌根治術(shù)不能清掃右側(cè)縱隔及食管旁淋巴結(jié)，屬于不完全二野淋巴結(jié)清掃，在國內(nèi)僅推薦作為食管胃交界處癌或食管下段癌的手術(shù)治療方法[6]。

雙切口手術(shù)組手術(shù)時(shí)間相比單切口組與三切口組明顯延長，雙切口組與三切口組術(shù)中出血量顯著低于單切口組，3 組患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。通過這一研究結(jié)果可以看出，胸腹兩切口手術(shù)組時(shí)間最長，而左胸單切口手術(shù)與頸胸腹三切口手術(shù)時(shí)間無明顯差別，左胸單切口術(shù)式切口暴露好，術(shù)中患者無需改變體位，同時(shí)術(shù)者操作較熟練，而頸胸腹三切口手術(shù)中，術(shù)者可分胸腹兩組同時(shí)進(jìn)行手術(shù)，操作較方便，因此手術(shù)時(shí)間也較短。與左胸單切口術(shù)式相比，右胸與上腹部切口術(shù)式能夠更好的暴露全縱隔，能夠更好的清理包括喉返神經(jīng)區(qū)域在內(nèi)的胸腔淋巴結(jié)，同時(shí)對(duì)包括胃左動(dòng)脈旁淋巴結(jié)在內(nèi)的腹腔淋巴結(jié)清掃也較左胸經(jīng)縱隔途徑更為徹底。

研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)治療后會(huì)產(chǎn)生一定的并發(fā)癥，減少并發(fā)癥的出現(xiàn)也是食管癌治療的關(guān)鍵。改進(jìn)吻合技術(shù)這是預(yù)防吻合口瘺的主要措施，至于吻合技術(shù)的提高，首先是手術(shù)必須顯露良好，操作輕柔、精細(xì)，每縫1 針均應(yīng)準(zhǔn)確可靠，使吻合口的后壁對(duì)合整齊、縫合牢固，有利于吻合口粘膜愈合，打結(jié)時(shí)切勿過分牽拉縫線或結(jié)扎太緊，以免影響吻合部血運(yùn)并防止縫線切割組織[8]。吻合方法的改變有可能減少吻合口瘺，如果吻合術(shù)正確掌握，并消除其他不良影響，預(yù)防術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生是有可能的。

頸部吻合口瘺往往是食管癌頸部吻合最常見的并發(fā)癥之一，隨著臨床研究的不斷深入，食管癌的頸部吻合目前包括純手工吻合、直線型切割吻合器側(cè)側(cè)吻合、圓形吻合器端側(cè)吻合3 種方法。純手工吻合不使用一次性手術(shù)器械，手術(shù)費(fèi)用相對(duì)較低，但吻合時(shí)間長，較器械縫合欠精密，易出現(xiàn)吻合口瘺等并發(fā)癥；圓形吻合器吻合實(shí)現(xiàn)了快速及精密縫合，但大量研究指出其更易出現(xiàn)吻合口狹窄；直線型切割吻合器側(cè)側(cè)吻合在保證快速精密的前提下，理論上能保證吻合口更大更通暢，是較理想的吻合方式，但該吻合方式應(yīng)用仍較少，且需要完成一定的學(xué)習(xí)曲線，有待進(jìn)一步的臨床研究證實(shí)其適用性。

綜上所述，左胸單切口、右胸與上腹部正中雙切口、右胸、腹部與頸部三切口食管癌根治術(shù)在食管癌患者治療中均具有一定優(yōu)勢(shì)與不足，綜合評(píng)價(jià)三切口手術(shù)食管癌根治術(shù)在食管癌患者中的應(yīng)用價(jià)值最高，可有效延長患者生存期，緩解患者痛苦，值得在臨床中推廣。

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