歐陽(yáng)榮

鄭州大學(xué)第四附屬醫(yī)院普外科，河南鄭州 450044

肝膽結(jié)石主要指患者的結(jié)石部位位于外膽管或肝內(nèi)，是臨床較為多見(jiàn)的膽道系統(tǒng)疾病[1]。臨床主要治療方式為外科手術(shù)治療，通過(guò)探查取石、清除病灶、緩解狹窄等方式來(lái)糾正疾病[2]。但該類(lèi)患者發(fā)生再次手術(shù)的機(jī)率較高，主要包括計(jì)劃性手術(shù)與非計(jì)劃性手術(shù)兩種[3]。計(jì)劃性手術(shù)主要由于患者發(fā)病較為危急，首次手術(shù)僅以挽救生命為主要目的，通過(guò)再次手術(shù)來(lái)進(jìn)一步緩解病情。而非計(jì)劃性手術(shù)主要是指首次手術(shù)的效果不佳或引發(fā)不良事件，被迫需要開(kāi)展再次手術(shù)來(lái)給予緩解。該次研究中針對(duì)該院2009年3月—2011年3月間開(kāi)展二次手術(shù)的116 例患者開(kāi)展回顧性分析，進(jìn)一步探討再次開(kāi)展手術(shù)的原因，以及臨床治防措施，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院開(kāi)展二次手術(shù)的116 例肝膽結(jié)石患者作為研究對(duì)象。其中男57 例，女59 例，年齡19～68 歲，平均（45.2±6.3）歲，以往手術(shù)次數(shù)1～5 次，平均（1.2±0.2）次，1 次手術(shù)患者71 例，2 次手術(shù)患者23 例，3 次或3 次以上手術(shù)患者22 例。自上次手術(shù)至本次手術(shù)時(shí)間為10 d～11年，平均（4.1±1.2）年。首發(fā)癥狀為膽絞痛者52 例，發(fā)熱者41 例，肝部疼痛24 例，合并黃疸表現(xiàn)者23 例。

1.2 方法

1.2.1 再次手術(shù)原因探查方法 觀察該組樣本的的臨床癥狀，充分了解實(shí)際表現(xiàn)后給予臨床相關(guān)檢查，采用腹部CT、B 超等方式，針對(duì)影像學(xué)表現(xiàn)欠佳者增加給予逆行胰膽管造影。全面探查患者病情復(fù)發(fā)的實(shí)際情況，然后綜合分析結(jié)石復(fù)發(fā)的主要原因，再依據(jù)手術(shù)指征完成治療措施。

1.3 治療方法

依據(jù)患者臨床檢查結(jié)果選擇最佳術(shù)式方案。膽總管結(jié)石患者采用切開(kāi)取石、輸尿管鏡下或纖維膽道鏡下探查取石術(shù)聯(lián)合T管引流。術(shù)前給予硬膜外麻醉，待麻醉見(jiàn)效后常規(guī)碎石并去除。如患者結(jié)石較大或膽管狹窄者，則應(yīng)用EMS 彈道碎石機(jī)完成碎石，然后將碎石完全去除。手術(shù)過(guò)程中依據(jù)患者的膽總管是否存在嚴(yán)重狹窄與炎性水腫等情況表現(xiàn)來(lái)判斷是否留置T 管引流。肝內(nèi)膽管結(jié)石患者采用肝葉切除術(shù)聯(lián)合T 管引流，麻醉方式同上，首先觀察結(jié)石位置與大小，然后將病變區(qū)域切除，再依據(jù)實(shí)際情況增用T 管引流。膽囊結(jié)石患者給予膽囊切除術(shù)，醫(yī)源性膽道損傷患者則采用膽腸吻合術(shù)。其中開(kāi)展的手術(shù)術(shù)式主要包括膽總管切開(kāi)取石術(shù)、膽總管空腸吻合術(shù)、肝外葉切除術(shù)、膽腸吻合口狹窄支架管放置術(shù)等等。手術(shù)結(jié)束42 d 后對(duì)患者開(kāi)展膽道鏡檢查，無(wú)結(jié)石殘留著去除T 管，存在殘留者再次開(kāi)展相應(yīng)手術(shù)，存在炎癥表現(xiàn)者給予抗生素藥物，待患者手術(shù)結(jié)束出院后開(kāi)展為期3年的隨訪工作。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

獲取數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 15.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件開(kāi)展分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 116 例患者的再次手術(shù)方式

該組116 例患者中膽總管結(jié)石者19 例，肝內(nèi)膽管結(jié)石者87例，膽囊結(jié)石者10 例。其中，由于結(jié)石殘留以及復(fù)發(fā)給予T 管引流與肝葉/肝段切除術(shù)者94 例，吻合口狹窄繼行膽腸吻合術(shù)者8例，膽管囊腫繼行膽腸吻合術(shù)與囊腫切除術(shù)者7 例，膽道損傷繼行T 管引流與膽腸吻合術(shù)者5 例，膽總管結(jié)石開(kāi)展T 管引流與膽總管取石術(shù)者2 例。3 種結(jié)石患者的再次手術(shù)方法，見(jiàn)表1。

2.2 116 例患者的再次手術(shù)原因

該組患者再次手術(shù)的主要原因見(jiàn)表2，其中以肝膽管殘留結(jié)石與狹窄情況最為顯著，其發(fā)生率為69.83%，顯著高于其他幾項(xiàng)原因，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

3.1 肝膽結(jié)石患者術(shù)后再次手術(shù)的主要原因分析

肝膽結(jié)石患者的再次手術(shù)具有較高的難度，同時(shí)其風(fēng)險(xiǎn)程度與并發(fā)癥發(fā)生率一直居高不下[4]。在所有需要再次手術(shù)的患者中，主要包括計(jì)劃性手術(shù)與非計(jì)劃性手術(shù)。計(jì)劃性手術(shù)主要是患者首次手術(shù)前存在危急表現(xiàn)，其首次手術(shù)的開(kāi)展目的主要圍繞搶救生命來(lái)實(shí)施，待生命體征趨于穩(wěn)定后再行二次手術(shù)給予糾正治療。而非計(jì)劃性手術(shù)多發(fā)生于首次手術(shù)過(guò)程中的治療效果不佳或術(shù)后并發(fā)癥較為嚴(yán)重，由于首次手術(shù)未能獲取滿意預(yù)后效果，進(jìn)而被迫開(kāi)展再次手術(shù)給予糾正[5]。

表1 116 例患者的再次手術(shù)方式

表2 116 例患者的再次手術(shù)原因

肝膽結(jié)石患者發(fā)生再次手術(shù)的主要原因包括結(jié)石殘留與復(fù)發(fā)、膽管狹窄、吻合口狹窄、先天性膽管囊狀擴(kuò)張以及膽道損傷等等[6]。其中以結(jié)石殘留或復(fù)發(fā)最為常見(jiàn)[7]，該次研究再次手術(shù)原因中肝膽管殘留結(jié)石與狹窄占比69.83%，膽腸吻合口狹窄伴復(fù)發(fā)占比20.69%，彈道感染伴反流性膽管炎占比6.90%，腹內(nèi)疝伴空腸袢壞死占比1.72%，醫(yī)源性膽管損傷占比0.86%，綜合原因發(fā)生機(jī)率比較可見(jiàn)肝膽管殘留結(jié)石與狹窄的發(fā)生機(jī)率最高，與其他幾種原因比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。進(jìn)而可以推斷引發(fā)再次手術(shù)的原因主要為首次手術(shù)治療期間未將病灶完全清除，或首次開(kāi)展手術(shù)方案制定不當(dāng)，造成結(jié)石殘留而需要二次手術(shù)給予改善。該種情況的主要發(fā)生原因?yàn)槭状伍_(kāi)展手術(shù)的時(shí)機(jī)不當(dāng)或首次手術(shù)檢查結(jié)果存在遺漏，由于檢查偏差導(dǎo)致術(shù)中更改手術(shù)方案，而造成結(jié)石未能完全清除。另外，采用腹腔鏡手術(shù)時(shí)，小結(jié)石未能完全清除也是引發(fā)該情況的原因之一。先天性膽管囊狀擴(kuò)張與膽總管囊腫患者經(jīng)常伴隨局部感染、結(jié)石甚至惡性腫瘤疾病等，反復(fù)出現(xiàn)的潰瘍、感染以及膽內(nèi)膽汁淤積均會(huì)促進(jìn)疾病進(jìn)程，具有較高的威脅程度。該類(lèi)患者如首次手術(shù)過(guò)程中未能明確檢查出疾病，便會(huì)降低手術(shù)效果，容易引起再次手術(shù)。膽腸吻合口狹窄是非計(jì)劃性手術(shù)的主要因素之一[8]，首次手術(shù)中醫(yī)師不良操作方法以及手術(shù)后發(fā)生感染是產(chǎn)生該類(lèi)并發(fā)癥的主要原因。該類(lèi)患者多數(shù)存在明顯的臨床表現(xiàn)，包括局部疼痛、發(fā)熱、嘔吐、黃疸等。膽道損傷是所有再次手術(shù)中最需要避免的一類(lèi)，其發(fā)生原因多由于臨床手術(shù)醫(yī)師操作不當(dāng)所致，也是最需要關(guān)注的醫(yī)源性并發(fā)癥之一。在該次研究中，開(kāi)展再次手術(shù)患者中肝內(nèi)膽管結(jié)石者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與復(fù)發(fā)率最高，在臨床中還需要進(jìn)一步對(duì)該類(lèi)患者增加重視程度，避免不良事件的發(fā)生機(jī)率，提高臨床手術(shù)價(jià)值。

3.2 肝膽結(jié)石患者術(shù)后再次手術(shù)的治防措施分析

通過(guò)針對(duì)再次手術(shù)相關(guān)原因的分析，筆者總結(jié)以下治防措施來(lái)降低肝膽結(jié)石患者再次手術(shù)的發(fā)生率。①首次手術(shù)開(kāi)展前臨床醫(yī)師需要全面了解患者的實(shí)際病情，結(jié)合多種檢查方式充分掌握病患多方面情況。其中，將超聲檢查作為影像學(xué)檢查中的首選方式，在肝膽結(jié)石疾病中多層螺旋CT 檢查具有較高的準(zhǔn)確程度，術(shù)前開(kāi)展可有效辨別患者病情進(jìn)展程度以及詳細(xì)解剖結(jié)構(gòu)。而逆行胰膽管造影對(duì)于肝外膽管結(jié)石伴隨不完全梗阻患者具有較高的使用價(jià)值，能夠有效表現(xiàn)肝膽管樹(shù)的實(shí)際狀態(tài)，并能充分顯現(xiàn)胰管與肝總管的位置狀態(tài)。首次手術(shù)實(shí)施搶?zhuān)?lián)合多種檢查方式充分辨別結(jié)石位置、狹窄程度、急性狀態(tài)以及病情進(jìn)展程度，再制定手術(shù)方案可抑制再次手術(shù)的發(fā)生率。②手術(shù)方案于手術(shù)時(shí)機(jī)的準(zhǔn)確程度也是影響手術(shù)效果的主要原因，臨床醫(yī)師應(yīng)給予最為適合的方式與時(shí)機(jī)，保證首次手術(shù)的治療效果。其中膽囊結(jié)石手術(shù)一般為發(fā)病72 h 內(nèi)開(kāi)展效果最佳，如患者存在明顯黏連、炎癥表現(xiàn)，并且膽囊較厚時(shí)切勿采用腹腔鏡開(kāi)展手術(shù)。如患者伴發(fā)肝內(nèi)膽管結(jié)石，首先需要給予抗炎癥治療，待炎癥消退后再行手術(shù)，避免發(fā)生嚴(yán)重感染蔓延情況。③手術(shù)后的隨訪與治療工作可提高臨床效果，促進(jìn)病情痊愈。首次手術(shù)給予T 管引流者需要增加膽道鏡檢查措施，確保無(wú)殘留后再將引流管去除。

綜上所述，肝膽結(jié)石患者再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)與危害程度均較高，在引發(fā)再次手術(shù)的原因中以肝膽管殘留結(jié)石與狹窄最為常見(jiàn)，開(kāi)展再次手術(shù)前醫(yī)師需根據(jù)患者的實(shí)際狀況選擇最佳方案，以保證治療的有效性。

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