王曉冬

開封市兒童醫(yī)院新生兒科，河南開封 475000

臨床中，早產(chǎn)兒多發(fā)新生兒呼吸窘迫綜合征(RDS)，同時(shí)也是造成早產(chǎn)兒死亡的主要病癥，近年來國(guó)內(nèi)外學(xué)者早期積極應(yīng)用外源性肺表面活性劑（PS）取得良好效果，足月新生兒也易發(fā)生此病，但足月新生兒出現(xiàn)RDS 的病因機(jī)理與早產(chǎn)兒有不同，故對(duì)于足月新生兒，在RDS 的認(rèn)識(shí)中還存在不足。該研究對(duì)該院新生兒科從2013年5月—2014年4月收治60 例足月新生兒急性呼吸窘迫綜合征患兒進(jìn)行分析, 采用隨機(jī)對(duì)照方法，探討分析肺表面活性劑在臨床治療足月新生兒RDS 的療效，為以后疾病的治療提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取該院NICU 從2013年5月—2014年4月收治的60 例足月新生兒呼吸窘迫綜合征患兒，患兒胎齡37~41 周，出生體重在2 500 g~3 600 g 的RDS 患兒60 例。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《實(shí)用新生兒學(xué)》[1]，發(fā)病時(shí)間在生后12 h 之內(nèi)，表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的呻吟、悶喘、三凹征等呼吸困難并伴有發(fā)紺等缺氧表現(xiàn)，氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)＜200 mmHg，并排除先天性心臟病、肺動(dòng)脈高壓及多發(fā)畸形等；病情程度參照《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》RDS 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[2]，然后將患兒隨機(jī)分成兩組，對(duì)照組患兒與試驗(yàn)組患兒中都有30 例人數(shù)，試驗(yàn)組患兒女性12 例，男性18 例； 對(duì)照組患兒女性14例，男性16 例。

1.2 方法

兩組患兒均給予保暖、血氧及心電監(jiān)護(hù)、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、預(yù)防出血及抗感染等常規(guī)治療，并根據(jù)臨床表現(xiàn)、血?dú)夥治黾靶仄憩F(xiàn)，按病情輕重給予nCPAP、或經(jīng)口氣管插管下機(jī)械通氣，試驗(yàn)組針對(duì)患兒病情，應(yīng)用PS 治療足月新生兒急性呼吸窘迫綜合征，在家屬同意并簽署知情同意書后，于入院6 h 內(nèi)給予外源性PS 替代治療。對(duì)照組則因經(jīng)濟(jì)因素等原因不予使用，PS 選用牛肺表面活性劑（珂立蘇，北京雙鶴藥業(yè)），用量為70 mg/kg。先將珂立蘇粉劑置于暖箱中復(fù)溫5~10 min，取滅菌注射用水2 mL注入珂立蘇粉劑中，置于振蕩器上振蕩5~10 min 使之充分溶解。用5 mL 注射器吸取藥液，注射器連接頭皮針備用?；純褐糜谶h(yuǎn)紅外輻射臺(tái)上，予喉鏡直視下氣管插管，插管后連接復(fù)蘇囊或常頻呼吸機(jī)，聽診雙側(cè)呼吸音對(duì)稱后膠帶固定氣管插管，給藥前充分吸痰，保證氣道暢通；將頭皮針斜刺入氣管插管導(dǎo)管中，醫(yī)師緩慢、勻速推注注射器給藥，助手在旁持續(xù)用復(fù)蘇囊加壓通氣或呼吸機(jī)持續(xù)常頻機(jī)械通氣，用藥過程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患兒面色、SaO2、心率變化。若患兒出現(xiàn)面色發(fā)紺、SaO2及心率下降，暫停注藥，迅速加壓給氧，使藥液彌散入肺內(nèi)，恢復(fù)穩(wěn)定狀態(tài)后繼續(xù)注藥，其中7 例病情較重，經(jīng)家屬同意后重復(fù)給藥1 次。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組RDS 患兒在治療前后2 h、6 h、12 h、24 h 的PaO2/FIO2，并觀察比較兩組患兒在治療后24 h、48 h、72 h 的胸片變化，以及兩組患兒的住院時(shí)間、吸氧時(shí)間與病死率等。

1.4 療效評(píng)定

分析兩組RDS 患兒的臨床療效，顯效： 患兒經(jīng)治療后72 h內(nèi)，X 線檢查兩肺透亮度正常，紋理清晰，血?dú)庵笜?biāo)正常，呼吸平穩(wěn)，呻吟、三凹征等臨床癥狀消失；有效：治療后72 h 內(nèi)患兒的呼吸困難癥狀有減輕，血?dú)庵笜?biāo)較治療前好，X 線顯示肺部透亮度較前增強(qiáng)；無效：RDS 患兒的臨床癥狀沒有變化甚至加重。患兒臨床總有效率為顯效率與有效率的總和。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SSPS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)的資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

兩組足月新生兒急性呼吸窘迫綜合征患兒中，兩組患兒之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組足月RDS 患兒治療后療效對(duì)比[n(%)]

且對(duì)于兩組患兒觀察分析所得，患兒在治療中的治療費(fèi)用、住院時(shí)間、并發(fā)癥等改善情況方面，其試驗(yàn)組數(shù)據(jù)較對(duì)照組數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患兒相關(guān)數(shù)據(jù)對(duì)比（±s）

表2 兩組患兒相關(guān)數(shù)據(jù)對(duì)比（±s）

住院費(fèi)用（萬元）呼吸困難緩解時(shí)間（d）胸片恢復(fù)時(shí)間（d）住院天數(shù)（d）類別1.89±0.51 4.35±1.30 2.75±1.00 14.96±4.29試驗(yàn)組1.95±1.04 6.49±2.78 3.58±1.68 19.34±10.84對(duì)照組4.37 5.04 3.05 4.02 0.047 0.026 0.036 0.041 t P

3 討論

目前，臨床中足月兒的RDS 發(fā)病有上升趨勢(shì)，國(guó)內(nèi)學(xué)者研究其致病因素與擇期剖宮產(chǎn)、感染、胎糞吸入、缺氧窒息有關(guān)，而其發(fā)病的增加很大程度上與國(guó)內(nèi)選擇性剖宮產(chǎn)分娩率居高不下有關(guān)，選擇性剖宮產(chǎn)誘發(fā)RDS 的機(jī)理大致有：①肺液清除延遲。剖宮產(chǎn)兒胸部未受到產(chǎn)道有效擠壓，過多肺液滯留在肺泡和終末細(xì)支氣管內(nèi)，影響PS 的合成與分泌，臨床出現(xiàn)難以糾正的低氧血癥和呼吸窘迫。②選擇性剖宮產(chǎn)往往無宮縮出現(xiàn)，缺乏宮縮使胎兒和母親交感神經(jīng)系統(tǒng)不能充分激活, 導(dǎo)致糖皮質(zhì)激素分泌減少, 不利于胎肺成熟及PS 產(chǎn)生。③缺乏宮縮應(yīng)激可能不利于Ⅱ型肺泡細(xì)胞板層小體釋放PS, 并進(jìn)一步影響肺功能性成熟,從而發(fā)生RDS[3]；重癥感染、缺氧、酸中毒均可損害肺血管內(nèi)皮細(xì)胞及肺泡上皮細(xì)胞，肺泡Ⅱ型細(xì)胞受損，降低PS 活性并使之釋放減少[4]；胎糞吸入的患兒，因胎便混合物中含有的膽固醇、膽汁酸抑制PS 活性也可繼發(fā)RDS[5]；糖尿病母親因血中高濃度的胰島素能拮抗腎上腺皮質(zhì)激素對(duì)PS 的合成的促進(jìn)作用，故糖尿病母親所生新生兒RDS 發(fā)病率增加5~6 倍[6]；據(jù)報(bào)道男性胎兒胎肺發(fā)育成熟晚于女性胎兒，可能與性激素作用有關(guān)[7]；編碼表面活性蛋白B（SP-B） 和C(SP-C） 以及磷脂轉(zhuǎn)膜蛋白基因ATP 連接盒轉(zhuǎn)運(yùn)子ABCA3 的突變使肺組織產(chǎn)生和分泌PS 受到影響，可能引起足月兒致死性RDS[8]。

由上可知，足月新生兒RDS 發(fā)病機(jī)理與早產(chǎn)兒不同，故足月兒RDS 的臨床癥狀往往較早產(chǎn)兒更為嚴(yán)重，上機(jī)時(shí)間及療程均高于早產(chǎn)兒，加之臨床醫(yī)生往往對(duì)足月兒RDS 認(rèn)識(shí)不足，警惕性不高，更易貽誤最佳治療時(shí)機(jī)。足月兒RDS 雖原因較多，但究其根本仍然為PS 的缺乏和失活，故PS 的早期使用仍為重要的治療方法。外源性PS 替代療法可直接降低肺泡表面張力，減輕呼氣末肺泡萎陷并使已萎縮的肺泡復(fù)張，減輕RDS 患兒的呼吸困難癥狀，改善氧合，幫助RDS 患兒度過危險(xiǎn)期。牛肺表面活性劑是從牛肺中提取的一種PS，主要由磷脂和特異性蛋白組成，滴入氣管后隨氣壓彌散入肺，內(nèi)附于肺泡表面，可降低肺泡氣液界面的表面張力，保持肺泡穩(wěn)定性，防止肺不張，改善肺的順應(yīng)性及氣體交換[9]。在該研究中，觀察組使用牛肺表面活性劑后患兒肺泡順應(yīng)性和氧合功能大多明顯改善，經(jīng)皮血氧飽和度明顯上升，X 線胸片肺部病理改變明顯改善，臨床癥狀有效緩解?；純河盟幒髾C(jī)械通氣、氧療及住院時(shí)間均較對(duì)照組縮短，機(jī)械通氣氧濃度顯著下降，機(jī)械通氣頻率、平均氣道壓力及吸氣峰壓在用藥后均有明顯下降，證實(shí)外源性肺表面活性劑在足月兒RDS 的治療中同樣有效，其缺點(diǎn)在于價(jià)格昂貴，且目前未被納入醫(yī)保范圍，足月兒用藥量較大，給患兒家庭帶來較重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且常因經(jīng)濟(jì)因素貽誤最佳治療時(shí)機(jī)。

[1] 邵肖梅，葉鴻瑁，丘小汕.實(shí)用新生兒學(xué)[M].4 版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：395-397.

[2] 胡亞美, 江載芳.諸福棠實(shí)用兒科學(xué)[M].7 版.北京: 人民衛(wèi)生出版社,2006: 458-461.

[3] 程秀永,萬玉，郝志誠(chéng).選擇性剖宮產(chǎn)對(duì)(近)足月兒發(fā)生呼吸窘迫綜合征的影響[J].實(shí)用兒科臨床雜志, 2011, 26(2):114-127.

[4] Curstedt T,Johansson J.New synthetic surfactants-basic science[J].Biol Neonate，2005,87:332-337.

[5] Zuo YY，Veldhuizen R，Nemnann AW，et al.Current pempeetives in pulmonary Surfattant inhilfition，enhancementand evaluation [J].Biochim Biophys Acta，2008，1778(10):1947-1977.

[6] Ma XL，Xu XF，Chen C，et al.Epidemiology of respiratory distress and the illness severity in late preterm or term infants: A prospective multicenter study[J].Chin Med J ( Engl)，2010，123( 20) : 2776 － 2780.

[7] Clark RH.The epidemiology of respiratory failure in neonates born at an estimated gestational age of 34weeks or more [J].J Perinatol,2005,25:251-257.

[8] 尹曉娟，李麗華，王艷，等.新生兒呼吸窘迫綜合征患兒肺表面活性物質(zhì)蛋白B 表達(dá)的研究[J].中國(guó)新生兒科雜志，2011，26（5）：336-339.

[9] Ma l, Gao M.Observation of treatment 21 cases with HMD used PS[J].Journal of Bengbu Medical College, 2009,34(1):43-45.