趙繼泉 李佩文 黃秀燕 楊侃榮 鐘應(yīng)澤 曹興海

1.佛山市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像中心，廣東佛山 528000； 2.佛山市中醫(yī)院，廣東佛山 528000

肩關(guān)節(jié)是人體運(yùn)動(dòng)范圍最大穩(wěn)定性相對(duì)較差的關(guān)節(jié)，其損傷病因眾多，包括外傷，運(yùn)動(dòng)或職業(yè)用肩過度，肩峰撞擊、肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)、盂唇病變等。X 線平片是診斷肩關(guān)節(jié)損傷的傳統(tǒng)方法，能直接地顯示骨質(zhì)情況，但不能清晰顯示軟組織，CT 雖然能彌補(bǔ)X線平片的不足，但由于軟組織分辨率較差，同樣存在一定的局限性。MR 具有多平面多方位成像及軟組織分辨率較高的特點(diǎn)，能清晰地顯示關(guān)節(jié)周圍軟組織，顯示肩袖、關(guān)節(jié)囊及囊內(nèi)結(jié)構(gòu)等，提高了診斷率，該研究通過對(duì)2010年1月—2013年1月期間27 例肩關(guān)節(jié)損傷患者的MRI 影像特征及其關(guān)節(jié)鏡檢查進(jìn)行對(duì)比分析，旨在探討常規(guī)MRI 在肩關(guān)節(jié)損傷中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集在該院經(jīng)肩關(guān)節(jié)常規(guī)MRI 檢查診斷后行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療的患者27 例，其中男12 例，女15 例，平均年齡58 歲，最大年齡77 歲，最小年齡37 歲，平均病程為2.3年，6 例有外傷史。

1.2 檢查方法

該組所有患者均采用GE 1.5T 磁共振成像系統(tǒng)，患者常規(guī)仰臥，取中立位（指拇指朝上）或輕度外旋位（指拇指朝外），患肢與胸壁略隔開以避免呼吸偽影，肩關(guān)節(jié)盡量靠近中線，使用GPFLEX 線圈，分別采集斜冠狀位及軸位T1WI，采用Spin-Echo序列，掃描參數(shù)為TE 自動(dòng)采集，TR：450 ms，F(xiàn)req×Phase：320×224，NEX 為4，F(xiàn)OV 為18，層厚為5 mm，層間距為1 mm，斜矢狀位及斜冠狀位質(zhì)子成像（壓脂），采用FSE-XL 序列，掃描參數(shù)為TE：24 ms，TR：2 200 ms，F(xiàn)req×Phase：320×224，NEX 為4，F(xiàn)OV 為18，層厚為5 mm，層間距為1 mm。

1.3 觀察項(xiàng)目與方法

以關(guān)節(jié)鏡為金標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)兩位有經(jīng)驗(yàn)的主任醫(yī)師得出的影像學(xué)診斷，記錄MRI 在診斷肩關(guān)節(jié)損傷（肩袖損傷、盂唇撕裂、肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱撕裂）中的真陽性、真陰性、假陽性、假陰性。MRI診斷時(shí)觀察肩關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)及其軟組織結(jié)構(gòu)，重點(diǎn)觀察肩袖的肌肉和肌腱的MR 信號(hào)特征、形態(tài)、關(guān)節(jié)盂的形態(tài)和信號(hào)以及關(guān)節(jié)囊的信號(hào)特點(diǎn)等。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用四格表的形式分別計(jì)算MRI 在肩關(guān)節(jié)損傷 （肩袖損傷、盂唇撕裂、肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱撕裂）診斷的準(zhǔn)確率、靈敏度、特異度。

2 結(jié)果

在27 例病例中，MR 診斷肩袖損傷為19 例，其中7 例為單一肩袖損傷，關(guān)節(jié)鏡下證實(shí)為肩袖損傷為20 例，其中6 例為單一肩袖損傷；MR 診斷關(guān)節(jié)盂唇損傷為3 例，關(guān)節(jié)鏡下證實(shí)為關(guān)節(jié)盂唇損傷共6 例；MR 診斷肱二頭肌肌腱損傷共4 例，關(guān)節(jié)鏡下證實(shí)為肱二頭肌腱損傷共6 例，MR 診斷鈣化性肌腱炎共3例，只有1 例關(guān)節(jié)鏡下被證實(shí)。

MR 在判斷肩袖損傷的準(zhǔn)確度81.5%，敏感度及特異度分別為85%、71.4%。在關(guān)節(jié)盂唇損傷中準(zhǔn)確度88.9%，敏感度50%，特異度100%。在肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱撕裂中準(zhǔn)確度91.3%，敏感度66.7%，特異度80.9%。

肩袖損傷中多見岡上肌肌腱撕裂，表現(xiàn)為岡上肌肌腱信號(hào)異常（見圖1），部分病例合并肩峰下撞擊綜合征，肩峰下間隙變窄（見圖2）。盂唇撕裂表現(xiàn)為盂唇形態(tài)異常，信號(hào)增高（見圖3），肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱撕裂時(shí)肌腱信號(hào)增高，腱鞘內(nèi)見積液影（見圖4）。

圖1

圖2

圖3

圖4

3 討論

肩關(guān)節(jié)損傷包括肩關(guān)節(jié)外傷及退變所致的慢性損傷，最常見的為肩袖損傷，臨床主要表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)疼痛，當(dāng)患臂伸直肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋、外展時(shí)，大結(jié)節(jié)與肩峰間壓痛明顯，疼痛給患者的生活造成困擾，肩關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)盂唇撕裂及肱二頭肌肌腱的損傷臨床工作中也較常見。

3.1 常規(guī)MR 在肩袖損傷中的應(yīng)用價(jià)值

肩袖由岡上肌、岡下肌、小圓肌及肩胛下肌及其肌腱組成，形似“袖套”樣包裹肱骨頭，肩袖損傷包括退行性改變、肌腱不完全斷裂及完全斷裂，其發(fā)病機(jī)制除內(nèi)源性（血管性因素）和外源性（撞擊因素）外，還包括創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)不穩(wěn)及發(fā)育因素[1]。X 線和CT很難顯示肩袖病變，因MR 軟組織分辨率較高，可多方位成像，在顯示肩袖病變中具有優(yōu)勢(shì)。該研究中MR 在顯示肩袖損傷的準(zhǔn)確度達(dá)81.5%，敏感度及特異度分別為85%、71.4%，與文獻(xiàn)報(bào)道相符[2]。

肩袖損傷中最多見的為岡上肌肌腱的撕裂，常發(fā)生在岡上肌腱離止點(diǎn)約1 cm 處，因?yàn)榇藚^(qū)域常被認(rèn)為缺血危險(xiǎn)區(qū)。Schaeffeler 在對(duì)305 例肩袖損傷患者的研究中證實(shí)了此點(diǎn)[3]。該研究中20 例關(guān)節(jié)鏡下證實(shí)為肩袖損傷的患者中，均伴有不同程度的岡上肌腱撕裂。常規(guī)MR 顯示肩袖撕裂最好的位置為斜冠狀位和橫軸位，表現(xiàn)為肩袖組織內(nèi)信號(hào)增高影，在T2WI 及STIR 序列上呈現(xiàn)廣泛或局灶性信號(hào)增高，肌腱的不完全撕裂和完全撕裂在常規(guī)MR 中較難區(qū)分，當(dāng)肌腱完全撕裂時(shí)，表現(xiàn)為肌腱的連續(xù)性中斷，斷端退縮，形態(tài)改變，撕裂處肉芽組織在T1WI、T2WI 及STIR 為高信號(hào)，不完全撕裂時(shí)T1WI 呈等信號(hào)或裂隙狀低信號(hào)，T2WI、STIR 及PDFS 序列上呈條片狀高信號(hào)[4]，鑒別時(shí)需注意前者較為特征的表現(xiàn)為在T2WI 序列上肌腱的連續(xù)性仍存在，而后者肌腱的連續(xù)性消失，直接表現(xiàn)高信號(hào)貫穿肌腱全層，肌腱完全撕裂還存在一些間接征象。間接征象包括：①肩峰下三角肌下滑囊積液；②岡上肌肌肉肌腱結(jié)合處固縮；③肩峰下三角肌下滑囊脂肪墊消失[5]。

在常規(guī)MR 檢查中發(fā)現(xiàn)的19 例肩袖損傷中，有9 例合并肩峰下撞擊，其中8 例得到關(guān)節(jié)鏡的證實(shí)。肩袖肌腱位于肩峰下間隙中，肩峰下撞擊和肌腱的撕裂為因果關(guān)系。當(dāng)存在造成肩峰下間隙距離縮短的病因時(shí)，如肩峰骨贅、肱骨大結(jié)節(jié)變形、骨贅形成、III 型肩峰（勾形）等，岡上肌腱受到反復(fù)擠壓和撞擊，引起肩袖損傷。由于MR 具有多體位，不同角度成像的特點(diǎn)，斜冠狀位能保證肩峰、肩袖及肱骨頭三者在同一層面上顯示，避免前后方向的重疊，真正顯示了肩袖和肩峰下空間的直觀關(guān)系，對(duì)診斷肩峰下撞擊提供了直接依據(jù)[6]。常規(guī)MRI 在撞擊綜合征中的主要表現(xiàn)為：肩峰下滑囊及肩袖的改變，可以分為三型：I 型為肩峰下滑囊炎，滑囊增厚而岡上肌及其肌腱信號(hào)正常；IIa 型為T1WI 岡上肌肌腱信號(hào)異常，而岡上肌信號(hào)正常；IIb 型為T2WI 上岡上肌肌腱高信號(hào)且岡上肌無回縮，提示肩袖破裂且有積液。如果I 型和II 型同時(shí)有肩峰下滑囊和/或?qū)霞‰焓艿酵庠诮Y(jié)構(gòu)異常壓迫，則存在撞擊綜合征[7]。

3.2 常規(guī)MR 在診斷盂唇損傷及肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱撕裂中的應(yīng)用

盂唇可分為上唇、下唇、前上唇、前下唇、后上唇和后下唇，由纖維軟骨組成，在常規(guī)MR 掃描序列中均表現(xiàn)為低信號(hào)。軸位和斜冠狀位仍然為觀察盂唇的最佳位置。盂唇損傷后患者不僅肩關(guān)節(jié)疼痛，還會(huì)出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)的癥狀。常規(guī)MR 序列中，關(guān)節(jié)盂唇損傷表現(xiàn)為關(guān)節(jié)盂唇軟骨與盂緣可見線狀高信號(hào)影并連續(xù)到關(guān)節(jié)面下，三角形盂唇變鈍、盂唇完全消失或盂唇明顯移位[8]。研究中常規(guī)MR 診斷盂唇損傷僅有3 例，而關(guān)節(jié)鏡下證實(shí)的盂唇損傷有6 例，敏感度較低。Farshid 的研究表明磁共振間接關(guān)節(jié)造影檢查的準(zhǔn)確度達(dá)93%，敏感度達(dá)95%，在診斷盂唇損傷方面較常規(guī)MR 具有優(yōu)勢(shì)[9]。分析該研究中常規(guī)MR 敏感度較低可能是因?yàn)闃颖玖枯^小，且常規(guī)MR 軟組織對(duì)比度較MR 關(guān)節(jié)造影差，在辨別SLAP 病變及盂唇變異時(shí)存在弊端。

肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱撕裂常伴有其他病變，如肩袖撕裂、盂唇撕裂等，單一的肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱撕裂鮮有報(bào)道。該研究中常規(guī)MR 診斷肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱撕裂共4 例，關(guān)節(jié)鏡下證實(shí)為6 例，漏診2 例，敏感度為66.7%。肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱走行于關(guān)節(jié)腔和結(jié)節(jié)間溝中，由于部分肌腱鞘內(nèi)含有脂肪，在常規(guī)MR 的T1WI及T2WI 序列上顯示為高信號(hào)，有時(shí)會(huì)被誤診為炎癥的滲出[10]。且當(dāng)被檢查者肩關(guān)節(jié)外旋不夠時(shí)，位于關(guān)節(jié)囊內(nèi)的肌腱顯示不清，從而造成漏診。橫軸位是觀察肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱撕裂的最佳位置，肌腱的信號(hào)增高，周圍環(huán)繞高信號(hào)以及觀察結(jié)節(jié)間溝內(nèi)是否存在低信號(hào)的肌腱是診斷的重點(diǎn)依據(jù)，完全撕裂時(shí)結(jié)節(jié)間溝內(nèi)不能發(fā)現(xiàn)肱二頭肌長(zhǎng)頭，斜冠狀面上可見近端或遠(yuǎn)端斷裂肌腱的回縮[11]。該研究中判斷肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱撕裂的敏感度低而特異度較高的可能原因是樣本量相對(duì)較少。

綜上，肩關(guān)節(jié)損傷的病因多樣，各種損傷常同時(shí)發(fā)生，常規(guī)MR 因具有較好的軟組織分辨率及多方位多角度成像的特點(diǎn)，能夠提高診斷率，尤其在肩袖損傷方面，因此可以做為關(guān)節(jié)鏡檢查之前重要的檢查手段。

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