馬曉潔，胡勁，譚榜憲

（川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腫瘤科，637000 南充）

食管癌術(shù)后縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響食管癌患者預(yù)后的重要因素，目前多數(shù)學(xué)者［1，2］主張治療以放療為主。但由于術(shù)后解剖及血供的改變，完全緩解的比例不高，也影響了預(yù)后［3］。我院腫瘤科從2011年起對(duì)食管癌術(shù)后縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者采用同期放化療＋深部熱療的治療模式，擬通過(guò)化療及熱療達(dá)到放療增敏的效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 研究對(duì)象 選取2011年6月～2013年1月川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腫瘤科收治的食管癌術(shù)后縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，共64例，其中男性49例，女性15例，中位年齡48.5歲。

1.1.2 入組和排除標(biāo)準(zhǔn) 入組標(biāo)準(zhǔn)：1）病理確診的食管鱗癌患者，術(shù)后除局部復(fù)發(fā)及縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移外，無(wú)其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；2）在本次治療前，既往沒(méi)有接受過(guò)放射治療；3）年齡＜70歲，且心肺功能情況好。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）非食管鱗癌患者；2）術(shù)后已經(jīng)接受過(guò)預(yù)防性放療而再出現(xiàn)縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者；3）年齡＞70歲，或心肺功能不全。

1.2 治療方法

1.2.1 放射治療 所有患者均在我院放射治療中心進(jìn)行照射，定位CT從頸部連續(xù)掃描至肋膈角，每層厚度5mm，將圖像傳輸至計(jì)劃系統(tǒng)進(jìn)行勾畫(huà)靶區(qū)，GTV為CT上顯示的腫瘤區(qū)及腫大淋巴結(jié)，CTV為GTV外放0.8～1.0cm，PTV為CTV外放0.5cm。根據(jù)靶區(qū)劑量分布及劑量體積直方圖（DVH）設(shè)計(jì)出優(yōu)化方案，滿足處方劑量包繞90%的PTV，兩肺V20≤28%；脊髓劑量：最大劑量≤45 Gy／6w；心臟：V40≤50%；術(shù)后胸胃：V40≤40%～50%；放療劑量為95%PTV 58～62Gy／29～34次。

1.2.2 化療及深部熱療 64例患者均在放療的第1、5周給予PLF方案同期化療［NDB（25mg／m2iv d1～5）＋CF（200mg／m2iv d1～5）＋替加氟（600 mg／m2iv d1～5）］；所有患者均接受針對(duì)縱膈的深部熱療2次／w，熱療50min／次，均在放療前1h內(nèi)進(jìn)行。

1.3 療效及毒副反應(yīng)評(píng)定

所有患者均在放療前、放療18次后及治療結(jié)束后3月行增強(qiáng)CT檢查，了解腫瘤局部情況，并按實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（RECIST）進(jìn)行評(píng)定，分為完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、穩(wěn)定（SD）和進(jìn)展（PD），CR＋PR為有效。放療毒副反應(yīng)依據(jù)美國(guó)腫瘤放射治療協(xié)作組（RTOG）的診斷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)評(píng)定，化療毒副反應(yīng)根據(jù)化療藥物毒副反應(yīng)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)NCICTCAE進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療完成情況

64例患者均完成了預(yù)定的放療劑量，其中有5例因放化療毒副反應(yīng)（骨髓抑制3例，放射性食管炎2例）中斷放療，中位時(shí)間42d；64例患者均接受了同期化療，其中61例接受了2周期PLF方案化療，3例因骨髓抑制僅接受1周期PLF方案化療；所有患者均接受了與放療同步的深部熱療。

2.2 近期療效

所有患者根據(jù)放療結(jié)束后3月的增強(qiáng)CT了解局部淋巴結(jié)縮小情況，并評(píng)估近期療效，其中CR為42.19%，PR 為 48.44%，SD 為 7.81%，PD 為1.56%，總有效率（CR＋PR）為90.63%。分析療效與臨床病理之間的關(guān)系發(fā)現(xiàn)治療效果與縱膈淋巴結(jié)的大小有關(guān)，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明腫瘤越大，控制率越差（見(jiàn)表1）。

表1 臨床病例因素與毒副反應(yīng)之間的關(guān)系

2.3 毒副反應(yīng)

在所有毒副反應(yīng)中，以放射性食管炎、白細(xì)胞減少和放射性皮炎的發(fā)生率較高，分別為100%、84.38%和57.81%，但均以1～2級(jí)反應(yīng)為主；其他如放射性肺炎、胃腸道反應(yīng)、肝腎功能異常的發(fā)生率均較低，分別為17.19%、29.69%和6.25%（見(jiàn)表2）。

表2 毒副反應(yīng)發(fā)生率及程度

3 討論

食管是連接咽、胃的消化管道，主要由黏膜層、黏膜下層、肌層和外膜構(gòu)成，其中的淋巴管網(wǎng)豐富，縱橫交錯(cuò)相互連通，因此食管癌出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的幾率高，可呈現(xiàn)出局部、跳躍、上行、下行和雙向轉(zhuǎn)移等方式［4，5］。手術(shù)切除仍是目前食管癌治療的首選方法，但已有多項(xiàng)研究［6］表明，導(dǎo)致食管癌治療失敗的主要原因是術(shù)后局部復(fù)發(fā)與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而縱膈淋巴結(jié)區(qū)域是食管癌術(shù)后淋巴轉(zhuǎn)移的高發(fā)部位。汪義純等［7］認(rèn)為食管術(shù)后區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主要分布在下頸區(qū)和上縱隔，約占全部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的83.33%；王軍等［8］也發(fā)現(xiàn)胸中段食管癌上縱隔區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度最高，而胸上段食管癌雖然各區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但也顯示出上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度較高的特點(diǎn)。

食管癌患者一旦出現(xiàn)術(shù)后縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，預(yù)后則大大降低，有報(bào)道其2年生存率僅為2%?；颊咿D(zhuǎn)移后再次手術(shù)切除難度極大，而局部放療只有高劑量才能提高腫瘤控制率，但術(shù)后由于解剖位置的改變，瘤床周圍敏感組織較多，且術(shù)后局部血供較差，多為乏氧環(huán)境，故在此基礎(chǔ)上很難提高放療療效。有研究［9－12］證實(shí)，腫瘤細(xì)胞的有氧與乏氧并不影響細(xì)胞本身的熱敏感性，就細(xì)胞本身而言，腫瘤細(xì)胞并不比正常的細(xì)胞有更高的熱敏感性，而熱療增敏的收益主要是因?yàn)槟[瘤細(xì)胞中存在著營(yíng)養(yǎng)不良、低pH值及乏氧的微環(huán)境，這樣有利于吸收更多熱量而產(chǎn)生抗腫瘤的效果。因此乏氧不會(huì)影響熱療的效果，且由于食管癌術(shù)后復(fù)發(fā)患者局部血供較差，更有利于吸收熱量與改善腫瘤局部血流，進(jìn)一步改善氧供情況。此外熱療還可引起細(xì)胞周期阻滯，使細(xì)胞阻滯在射線敏感的G1／M 期，熱療也能干擾DNA損傷修復(fù)。

綜上所述，本課題組對(duì)64例食管癌術(shù)后縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者采取了同期放化療＋深部熱療的治療方式，從近期療效來(lái)看，有效率達(dá)90.06%；從毒副反應(yīng)來(lái)看，其主要副反應(yīng)以1～2級(jí)放射性食管炎、白細(xì)胞減少和放射性皮炎為主，并未給患者帶來(lái)更多無(wú)法耐受的毒副反應(yīng)。因此，同期放化療＋深部熱療的治療模式對(duì)于食管癌術(shù)后縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者來(lái)說(shuō)高效且較安全，其遠(yuǎn)期療效值得進(jìn)一步關(guān)注。

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