陳穎，扎西

（成都市婦女兒童中心醫(yī)院婦產科，成都 610031）

卵巢儲備功能是指卵巢皮質區(qū)卵泡生長、發(fā)育，形成可受精卵泡的能力，它反映女性的生育能力及內分泌功能。卵巢功能減退多發(fā)生于18～40歲，若不及時干預，可在1～6年間發(fā)展為卵巢早衰。近年來，隨著生活節(jié)奏的加快、工作壓力的加大，其發(fā)病率有逐漸增長趨勢。目前，卵巢功能減退患者的促排卵方案較多，如促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH－a）長方案和短方案促排卵，前者應用了GnRH－a垂體降調節(jié)作用，后者應用了GnRH－a的早期激發(fā)作用和GnRH－a后期的垂體降調節(jié)作用，有效控制了內源性黃體生成素（LH）峰提前出現(xiàn)［1］。隨著研究的深入，出現(xiàn)促排卵新方案，如促性腺激素釋放激素抑制劑（GnRH－A）方案，通過拮抗GnRH受體有效快速抑制內源性LH峰。本研究比較GnRH－a長方案及 GnRH－A 方案，探討 GnRH－A在卵巢功能減退患者中促排卵的價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2010年8月～2013年8月在我院治療，符合入組標準的患者80例，年齡20～40歲，平均（35.71±4.15）歲；不孕年限2～16年，平均（7.52±1.46）年。采用隨機數字表分為觀察組和對照組各40例，兩組患者年齡、不孕年限、竇卵泡數（AFC）和卵泡刺激素（FSH）、LH、雌二醇（E2）及孕酮（P）等基礎激素水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（見表1）。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 病例選擇

入組標準：1）符合卵巢功能減退臨床診斷標準；2）年齡20～40歲，有生育要求，體質量指數在正常范圍；3）入組前3個月內未服用類固醇激素類藥物；4）具有良好的依從性，同意進入本研究，簽訂知情同意書。排除標準：1）超聲檢查顯示多囊卵巢、子宮腺肌癥及子宮肌瘤等；2）子宮或卵巢先天發(fā)育異常；3）合并甲狀腺疾病、腎上腺疾病者；4）不能按時觀察和隨訪者。

1.3 診斷標準［2］

1）FSH≥8.5UI／L或FSH／LH＞3.6；2）年齡≥35歲；3）自然周期陰道B超提示雙側卵巢AFC≤5個。滿足以上3項中任意2項即診斷為卵巢功能減退。

1.4 促排卵方案

觀察組采用GnRH－A方案，即在月經第2天開始使用FSH和／或尿促性素（hMG）促排卵，根據患者年齡、體質量指數確定其啟動劑量，一般150～225IU／d。B超監(jiān)測發(fā)現(xiàn)有1個或以上卵泡直徑達到13～14mm時開始加用GnRH－A，即注射用醋酸西曲瑞克（德國巴克斯特腫瘤有限公司生產），0.25 mg下腹壁皮下注射，1次／d，直至絨毛膜促性腺激素（HCG）注射日。對照組應用GnRH－a長方案，在前一月經周期的黃體中期開始使用GnRH－a，即注射用曲普瑞林（德國輝凌制藥有限公司生產），0.1 mg下腹壁皮下注射，1次／d進行垂體降調節(jié)。于月經周期第2天開始測定血清中E2、LH、P的濃度，B超下監(jiān)測卵巢和子宮內膜情況。當監(jiān)測結果顯示E2＜50pg／mL、LH＜5mIU／mL、P＜2ng／mL，B超顯示無直徑＞10mm的卵泡，子宮內膜＜5 mm即垂體達到降調節(jié)狀態(tài)時，開始使用FSH和／或hMG促排卵，直至HCG注射日。

1.5 體外受精－胚胎移植（IVF－ET）

B超監(jiān)測發(fā)現(xiàn)至少有1個卵泡直徑達到18mm或兩個卵泡直徑達到17mm時，于當晚21∶00～22∶00注射重組人HCG 250μg，34～36h后取卵，體外受精后48h根據胚胎情況選取2～3個優(yōu)質胚胎進行移植，進一步給予黃體支持治療。

1.6 妊娠確定

IVF－ET術后14d抽血檢測HCG，陽性者于30～35d行超聲檢查，如果見妊娠囊即確定為臨床妊娠。

1.7 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件進行數據處理，率的比較采用χ2檢驗，計量資料比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組HCG日激素水平及用藥相關參數比較

兩組患者HCG日血清E2、LH及P水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；對照組患者Gn用藥天數及用藥量明顯多于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（見表2）。

表2 兩組患者HCG日激素水平及用藥相關參數比較

2.2 兩組患者妊娠結局比較

觀察組患者臨床妊娠率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；對照組患者取卵數及受精數低于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（見表3）。

表3 兩組患者妊娠結局比較

3 討論

卵巢功能減退患者是輔助生殖治療中的特殊人群，受生育年齡推遲和社會環(huán)境因素的影響，發(fā)病率日益增多。竇卵泡數目急劇減少使卵巢低反應及周期取消率明顯增加，為其提供高效而經濟的治療方案一直是輔助生殖的難題之一［3］。IVF－ET過程中，隨著卵巢功能減退，基礎卵泡池縮小，卵細胞里聚積的氧自由基對次級卵母細胞殺傷作用也逐漸明顯，使獲卵數和可移植胚胎數顯著降低。因此，探索一種有效的促排卵藥物方案，獲得足夠數量和高質量的卵子，對提高臨床妊娠率具有重要的臨床意義。

目前，促排卵藥物方案較多，GnRH－A作為新一代垂體降調節(jié)藥物，不會產生囊腫，無低雌激素癥狀，使用靈活方便，募集卵母細胞少，已在臨床廣泛開展［4］。據［5，6］報道，使用GnRH－A促排卵較GnRH－a長方案Gn使用時間及使用量均顯著減少，并且GnRH－A無初始激發(fā)作用，可有效降低卵巢過度刺激綜合征的發(fā)生率。本研究結果顯示，GnRH－A方案 Gn用藥（9.14±1.27）d，Gn用藥量（1 970.22±156.09）IU，均顯著低于對照組的（12.20±1.42）d和（2 320.96±167.38）IU，與相關［5，6］報道一致。兩組患者 HCG日血清E2、LH 及P水平相似。據［7，8］報道，GnRH－A 方案促排卵可引起HCG日血清E2水平下降，導致獲卵數下降。本研究結果顯示，應用GnRH－A方案的患者HCG日血清E2水平低于GnRH－a長方案，但差異無統(tǒng)計學意義。進一步分析發(fā)現(xiàn)，應用GnRH－A方案的患者取卵數及受精數均低于GnRH－a長方案，差異有統(tǒng)計學意義，但二者均能滿足移植胚胎數的需要。適當的血清LH水平在卵泡生成過程中有重要的作用，血清LH水平下降可能對卵子發(fā)育潛能和子宮內膜容受性均有影響［9］。本研究發(fā)現(xiàn)GnRH－A方案對子宮內膜的抑制作用較弱，但最終臨床妊娠率GnRH－A方案明顯高于GnRH－a長方案。

綜上所述，卵巢功能減退患者應用GnRH－A方案促排卵較GnRH－a長方案能夠獲取更高的臨床妊娠率，可有效降低卵巢過度刺激綜合征，可能是卵巢功能減退患者一種較好的促排卵治療方法。

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