鄧華艷，洪 濤，賀英英，葉彩容，方少琴

產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24h內(nèi)失血量超過500mL，為分娩期嚴(yán)重并發(fā)癥，居我國產(chǎn)婦死亡原因首位［1］。對產(chǎn)后出血的高危因素進(jìn)行量化評分，并根據(jù)量化評分進(jìn)行規(guī)范防治，以預(yù)防和控制產(chǎn)后出血的發(fā)生是當(dāng)今產(chǎn)科研究的主要課題［2］。我院產(chǎn)科應(yīng)用產(chǎn)后出血預(yù)測評分表對初產(chǎn)婦進(jìn)行產(chǎn)后出血高危因素篩查，并根據(jù)篩查結(jié)果采取系列護(hù)理干預(yù)措施，以預(yù)防產(chǎn)后出血的發(fā)生，取得良好效果。

1 資料與方法

1．1 一般資料 將2012年1月—10月采用產(chǎn)后出血預(yù)測評分表及護(hù)理干預(yù)措施的陰道分娩初產(chǎn)婦150例作為試驗組；將2011年6月—12月未使用產(chǎn)后出血預(yù)測評分表且給予圍生期常規(guī)護(hù)理的陰道分娩初產(chǎn)婦150例作為對照組。分娩過程中因各方面原因改為剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦不納入兩組。兩組產(chǎn)婦年齡20歲～34歲（27．5歲±6．5歲）；孕周36周～40周（38．5周±2．2周）；均為單胎初產(chǎn)婦。兩組產(chǎn)婦年齡、孕周等基本情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 評估工具 采用改良“產(chǎn)后出血預(yù)測評分表”進(jìn)行評估，評分結(jié)果分為高危組（＞7分）、中危組（5分～7分）、低危組（0分～4分）?？偡帧?分者，產(chǎn)后出血機(jī)會增加，＞7分者陽性預(yù)告值達(dá)100%［3］。評分表內(nèi)容見表1。

表1 改良產(chǎn)后出血預(yù)測評分表

1．3 干預(yù)方法 對照組孕婦入院后按孕產(chǎn)婦圍產(chǎn)期護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理，嚴(yán)密產(chǎn)程觀察和各產(chǎn)程的處理，胎兒前肩娩出后遵醫(yī)囑給予縮宮素20U肌內(nèi)注射。試驗組在對照組常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上實施下列護(hù)理干預(yù)措施。

1．3．1 評估 ①入院時評估：孕婦入院時由產(chǎn)科病區(qū)護(hù)士采用改良產(chǎn)后出血預(yù)測評分表結(jié)合孕婦病史及妊娠期情況進(jìn)行動態(tài)評估，并詳細(xì)填寫評估記錄表，評分≥1分孕婦應(yīng)立即報告醫(yī)生，醫(yī)生根據(jù)孕婦的評估結(jié)果及臨床表現(xiàn)進(jìn)行必要的檢查和治療，及時糾正并發(fā)癥，護(hù)士遵醫(yī)囑做好配血備血，預(yù)防產(chǎn)后出血的發(fā)生。產(chǎn)程開始送入產(chǎn)房時與產(chǎn)房助產(chǎn)士做好交接班。②產(chǎn)時評估：凡評分≥1分孕婦于宮口開3cm被送入產(chǎn)房后，產(chǎn)房助產(chǎn)士應(yīng)采用改良產(chǎn)后出血預(yù)測評分表對分娩期進(jìn)行評估，并根據(jù)評估結(jié)果在不同的產(chǎn)程階段采取相應(yīng)的防治措施。

1．3．2 護(hù)理干預(yù)措施 ①心理干預(yù)：孕婦入院待產(chǎn)時醫(yī)護(hù)人員應(yīng)熱情接待，進(jìn)行詳細(xì)入院宣教及講解分娩的基本知識及注意事項，進(jìn)行產(chǎn)后出血預(yù)測評分時做好解釋工作，將評分結(jié)果告知家屬，對評分≥1分者，與其家屬商量后可根據(jù)孕婦心理狀態(tài)酌情告知，以避免孕婦負(fù)性心理情緒的產(chǎn)生，影響分娩結(jié)果。產(chǎn)程中助產(chǎn)士應(yīng)關(guān)心、體貼產(chǎn)婦，了解產(chǎn)婦需求，盡可能滿足其合理需要，及時與產(chǎn)婦溝通，不斷給予精神上的鼓勵和安慰，使產(chǎn)婦產(chǎn)生安全感，及時告知產(chǎn)婦產(chǎn)程，胎兒娩出后立即告知，并進(jìn)行母嬰皮膚接觸。產(chǎn)后指導(dǎo)并協(xié)助產(chǎn)婦盡早開奶以刺激子宮收縮，減少陰道出血，加強(qiáng)產(chǎn)后健康教育指導(dǎo)。②產(chǎn)程干預(yù)：嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦產(chǎn)程進(jìn)展，正確處理各產(chǎn)程。評分≥1分產(chǎn)婦分娩時，產(chǎn)房醫(yī)生及責(zé)任組長到產(chǎn)房監(jiān)護(hù)，通知產(chǎn)科搶救小組成員隨時待命，做好搶救準(zhǔn)備，建立靜脈輸液通路。不宜過早牽拉臍帶及按摩子宮，嚴(yán)密觀察胎盤剝離征兆和產(chǎn)后出血情況，胎兒娩出后及時夾鉗、剪斷臍帶，有控制地牽拉臍帶以協(xié)助胎盤娩出。產(chǎn)后2h內(nèi)15min按摩子宮及觀察出血量1次，產(chǎn)后2h～6h1h按摩及觀察1次，產(chǎn)后7h～24h4h按摩及觀察1次，觀察子宮收縮情況、宮底高度、出血量并做好詳細(xì)記錄。③行為干預(yù)：宮縮期間囑產(chǎn)婦深呼吸，取側(cè)臥位，由經(jīng)過專門撫觸培訓(xùn)的助產(chǎn)士以脊柱為中心，自腰1、腰2椎體處向骶尾部撫觸；或產(chǎn)婦取舒適臥位，護(hù)士左手握住初產(chǎn)婦的手，右手自上往下從劍突至恥骨聯(lián)合處撫觸，宮縮間期撫觸四肢促其放松，特別是雙下肢，可輕擠捏及環(huán)形撫觸。產(chǎn)程中產(chǎn)婦仰臥于產(chǎn)床上，注意保暖，暴露雙側(cè)乳房，護(hù)士于宮縮間歇期用拇指與食指、中指向外牽拉乳頭并行掐、捏、拉等產(chǎn)婦能耐受的中強(qiáng)度刺激，每側(cè)1min～2min，刺激次數(shù)視宮縮強(qiáng)度而定，宮縮出現(xiàn)時暫停刺激，待宮縮緩解后繼續(xù)刺激，直到出現(xiàn)有效宮縮［間隔2min～3min、持續(xù)40s左右、強(qiáng)度（＋）］［4］。

1．4 觀察指標(biāo) 觀察兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后24h出血量、產(chǎn)后出血發(fā)生率，并對結(jié)果進(jìn)行比較分析。產(chǎn)后出血量的計算：胎兒娩出羊水流盡后置計血盆于產(chǎn)婦臀部計量血液；采用廣東三杉醫(yī)療器械公司生產(chǎn)的帶彈簧秤的一次性計血量紙（重約20g）稱重計算出血，觀察期間根據(jù)產(chǎn)婦出血情況隨時更換計血量紙。產(chǎn)后2h出血量＝計血盆血量＋軟產(chǎn)道裂傷或會陰切開壓迫止血用的紗布（每塊15g）浸血＋一次性計血量紙血量；產(chǎn)后24h出血量＝產(chǎn)后2h出血量＋產(chǎn)后24h產(chǎn)婦更換的一次性計血量紙血量；將所得的重量結(jié)果再按血液比重1．05換算成毫升數(shù)。胎兒娩出后24h內(nèi)陰道流血≥500mL或產(chǎn)后2h陰道流血≥400 mL，可診斷為產(chǎn)后出血［1］。

1．5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS15．0統(tǒng)計軟件進(jìn)行處理，進(jìn)行t和χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α＝0．05。

2 結(jié)果（見表2）

表2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血發(fā)生率、24h出血量比較

3 討論

產(chǎn)后出血是產(chǎn)婦重要的死亡原因之一，積極防治產(chǎn)后出血是降低孕產(chǎn)婦死亡率的重要措施。我院地處深圳市寶安區(qū)，外來農(nóng)村務(wù)工人員多，且流動頻繁，孕婦多無孕期常識且不重視常規(guī)產(chǎn)前檢查、孕期保健等，導(dǎo)致產(chǎn)后出血危險性增高。我科通過采用改良產(chǎn)后出血預(yù)測評分表對孕產(chǎn)婦在產(chǎn)前、產(chǎn)時、產(chǎn)后進(jìn)行產(chǎn)后出血預(yù)測評分，篩查高危人群，積極治療和控制妊娠高血壓綜合征、妊娠合并癥，改善貧血，臨產(chǎn)后嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展，有計劃地采取心理干預(yù)、撫觸、乳頭刺激等系列干預(yù)措施，遵醫(yī)囑早期使用藥物，降低產(chǎn)后出血的發(fā)生率和出血量。由于經(jīng)驗缺乏、擔(dān)心疼痛、擔(dān)心母嬰安全和健康等導(dǎo)致初產(chǎn)婦產(chǎn)生焦慮、緊張、恐懼等負(fù)性心理情緒反應(yīng)，嚴(yán)重緊張的負(fù)性心理情緒還可導(dǎo)致原發(fā)或繼發(fā)宮縮乏力，影響分娩過程，甚至導(dǎo)致產(chǎn)后出血增加［5］。乳頭刺激是當(dāng)產(chǎn)婦進(jìn)入第二三產(chǎn)程后，助產(chǎn)士用手指刺激產(chǎn)婦雙側(cè)乳頭或按摩乳房，促進(jìn)內(nèi)源性縮宮素的釋放，可縮短第二三產(chǎn)程時間，減少產(chǎn)后出血量［6］。撫觸療法的基本原理是通過刺激大的神經(jīng)纖維，抑制細(xì)小神經(jīng)纖維所傳導(dǎo)的疼痛刺激，緩解骨骼緊張及產(chǎn)婦緊張、焦慮情緒，同時增強(qiáng)她們自然分娩的信心，調(diào)動產(chǎn)婦配合分娩的積極性，協(xié)調(diào)子宮平滑肌收縮，縮短產(chǎn)程，減少產(chǎn)后出血量［7］。

本研究結(jié)果顯示，試驗組產(chǎn)后出血發(fā)生率和24h產(chǎn)后出血量均明顯低于對照組（P＜0．01），與吳仕元等［2，8］在應(yīng)用改良產(chǎn)后出血預(yù)測評分表預(yù)測評分減少產(chǎn)后出血的結(jié)果相符。說明產(chǎn)后出血預(yù)測評分表在臨床上的應(yīng)用是必要的，可進(jìn)一步推廣使用。

應(yīng)用產(chǎn)后出血預(yù)測評分表對待產(chǎn)婦進(jìn)行預(yù)測評分，篩查產(chǎn)后出血高危人群是一種能在醫(yī)務(wù)人員中普及使用的方法，在使用前應(yīng)對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行評分方法和防治產(chǎn)后出血措施等業(yè)務(wù)培訓(xùn)考核，定期或不定期進(jìn)行抽查，以督促預(yù)測評分篩選產(chǎn)后出血高危人群的執(zhí)行情況。同時嚴(yán)格執(zhí)行常規(guī)工作制度，醫(yī)務(wù)人員不能過度依賴于產(chǎn)后出血預(yù)測評分表的預(yù)測而忽略常規(guī)的治療護(hù)理和病情觀察。產(chǎn)后出血預(yù)測評估應(yīng)貫穿于孕期的全過程，應(yīng)從孕婦建卡時開始評估，從初始期即采取積極有效的防治產(chǎn)后出血措施，對降低產(chǎn)后出血率效果更佳。

［1］ 樂杰．婦產(chǎn)科學(xué)［M］．第7版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：205－208．

［2］ 吳仕元，康昭海，袁勁進(jìn)．產(chǎn)后出血預(yù)測評分及防治機(jī)制在預(yù)防剖宮產(chǎn)宮縮乏力性出血中的應(yīng)用［J］．中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2011，21（1）：115－119．

［3］ 張方林．產(chǎn)科檢查［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：40．

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［7］ 劉美鳳，劉純艷．對初產(chǎn)婦實施撫觸干預(yù)開始時間的探討［J］．護(hù)理學(xué)雜志，2010，25（6）：30－32．

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