吳繼雄 石安斌 楊秋云 方文亮 翟建春 蔡輝勇

尿路結(jié)石是泌尿外科常見(jiàn)疾病，發(fā)病率逐年上升。對(duì)于腎臟多發(fā)性結(jié)石和鹿角形腎結(jié)石等復(fù)雜尿路結(jié)石， 微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)已逐漸取代傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)治療[1]。成功的腎盞穿刺對(duì)完成微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)至關(guān)重要[2]。本研究選取本院收治的36例擇期行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)患者為研究對(duì)象，旨在探討CTU和三維重建在微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2011年10月-2013年6月收治的36例擇期行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)患者，術(shù)前均經(jīng)B超或者IVP確診為復(fù)雜腎結(jié)石[3]，排除嚴(yán)重的肝腎功能不全者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者均分為對(duì)照組和觀察組各18例。對(duì)照組18例患者中，男11例，女7例，年齡20～70歲，平均（42.48±5.43）歲；腎鑄型結(jié)石2例，腎盞結(jié)石6例，腎盂結(jié)石合并輸尿管上段結(jié)石7例，腎盂結(jié)石2例，憩室結(jié)石1例；合并腎積水12例，無(wú)腎積水6例。觀察組18例患者中，男12例，女6例，年齡21～68歲，平均（42.42±5.16）歲；腎鑄型結(jié)石3例，腎盞結(jié)石5例，腎盂結(jié)石合并輸尿管上段結(jié)石8例，腎盂結(jié)石1例，憩室結(jié)石1例；合并腎積水11例，無(wú)腎積水7例。兩組患者的性別、年齡、病程、病情等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 所有患者均積極完善術(shù)前準(zhǔn)備，入手術(shù)室后監(jiān)測(cè)生命體征，采用腰硬聯(lián)合麻醉，測(cè)得麻醉平面滿(mǎn)意后開(kāi)始手術(shù)。對(duì)照組患者行靜脈腎盂造影（IVP）：在截石位下行患側(cè)輸尿管逆行插管，后取俯臥位，在腎區(qū)腹部下墊高，使肋間隙盡量拉開(kāi)，結(jié)合CT三維重建在超聲引導(dǎo)下，以第10肋間隙同腋后線(xiàn)到肩胛旁線(xiàn)間的區(qū)域作為穿刺點(diǎn)，以中盞建立經(jīng)皮腎的工作通道；觀察組患者行CTU和三維重建：檢查前飲水800 mL，憋尿，在仰臥位下使用西門(mén)子16層螺旋CT進(jìn)行掃描，經(jīng)肘靜脈注射100 mL非離子型造影劑，按皮質(zhì)期（注射造影劑后3O～40 s）、髓質(zhì)期（注射造影劑后60 s）和排泄期（注射造影劑后5 min）開(kāi)始掃描，設(shè)置掃描層厚5mm，螺距1.5 mm和準(zhǔn)直器0.98 mm，重建層厚為0.625 mm，薄層重建后的圖像經(jīng)處理后形成全尿路成像，多方位觀察。兩組患者均穿刺進(jìn)入集合系統(tǒng)，使用Wolf F8.0硬質(zhì)輸尿管鏡及鈥激光粉碎結(jié)石，在液壓灌注泵高壓脈沖水流及輸尿管導(dǎo)管人工注水的沖擊下排出結(jié)石，反復(fù)沖洗直至取凈，術(shù)畢常規(guī)留置雙J管。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、穿刺成功率、結(jié)石清除率和并發(fā)癥發(fā)生率的差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中情況比較 觀察組的手術(shù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者術(shù)中出血量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組的穿刺成功率和結(jié)石清除率均明顯高于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)中情況比較

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組患者均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。且兩組患者術(shù)后病情均得到不同程度的改善，無(wú)一例死亡。

3 討論

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是利用各種腔內(nèi)技術(shù)、先進(jìn)影像學(xué)及碎石設(shè)備治療上尿路結(jié)石的微創(chuàng)方法，尤其適用于復(fù)雜腎結(jié)石的治療，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、結(jié)石清除率高和術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[4]。目前已成為腎結(jié)石的首選手術(shù)方式，逐漸取代傳統(tǒng)開(kāi)放性手術(shù)[5]。

成功的腎盞穿刺對(duì)完成微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)至關(guān)重要。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)下成功碎石的關(guān)鍵是建立最接近腎臟和結(jié)石，盡可能到達(dá)各腎盞及腎盂輸尿管連接部，最有利于取凈結(jié)石和放置雙J管的皮腎通道[6]。傳統(tǒng)多應(yīng)用KUB和IVP確定穿刺通道，提供的均為平面圖像，穿刺點(diǎn)和穿刺方向等多靠手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)及技術(shù)[7]。CTU是使用高密度造影劑充盈尿路時(shí)進(jìn)行連續(xù)容積掃描，具有高分辨率、掃描快、安全和無(wú)創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)[8]。三維重建是利用多層螺旋CT，將獲得的靶器官容積數(shù)據(jù)經(jīng)計(jì)算機(jī)重建為可任意角度和任意平面直觀的立體圖像[9]。多層螺旋CT多層面薄層掃描速度快，對(duì)空間及軟組織的分辨率高，能避免呼吸造成偽影，消除骨骼、肌肉和腹腔臟器的影響，可清晰顯示整個(gè)腎內(nèi)結(jié)構(gòu)和整個(gè)尿路的清晰圖像，提供結(jié)石連同周?chē)I盞和腎盂的立體影像，并可顯示腎盞和結(jié)石大小、形狀及分支情況，應(yīng)用于經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)優(yōu)勢(shì)巨大[10]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者均手術(shù)成功，無(wú)1例死亡。觀察組患者手術(shù)時(shí)間為（95.43±31.56）min，明顯短于對(duì)照組的（122.37±34.36）min，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組的術(shù)中出血量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組的穿刺成功率（88.9%）明顯高于對(duì)照組（66.7%），結(jié)石清除率（94.4%）明顯高于對(duì)照組（72.2%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。在術(shù)后并發(fā)癥方面，兩組患者均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。說(shuō)明在微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中應(yīng)用CTU和三維重建能顯著縮短手術(shù)時(shí)間，提高手術(shù)成功率，術(shù)后并發(fā)癥少，有利于患者的早期恢復(fù)。

綜上所述，CTU和三維重建可有效提高微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)手術(shù)成功率，顯著縮短手術(shù)時(shí)間，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，值得臨床廣泛推廣使用。

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