曲廣勝

近年來，由于交通事故、高空作業(yè)、高空墜物等因素，重型顱腦損傷患者有增長趨勢[1-2]。如不能采取有效治療，將會嚴重影響患者的預后和生活質(zhì)量，甚至還會導致死亡[3-5]。急行雙側(cè)去大骨瓣減壓術是重型顱腦損傷患者急診常用方法，對于有效避免顱內(nèi)高壓、緩解腦水腫、提升治療效果具有重要意義[6-8]。本院近年來，發(fā)現(xiàn)通過急行雙側(cè)去大骨瓣減壓術后立即使用尼莫地平，相比于急行雙側(cè)去大骨瓣減壓術后采取常規(guī)治療，在臨床中具有更好的效果?，F(xiàn)將有關結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2011年1月-2013年1月收治的重型顱腦損傷患者共84例。所有患者均急行雙側(cè)去大骨瓣減壓術。將患者隨機分為觀察組和對照組各42例。其中對照組男22例，女20例；年齡27～72歲，平均（37.6±10.2）歲；發(fā)病到手術時間（2.7±1.1）h。觀察組男23例，女19例；年齡26～73歲，平均（37.9±11.3）歲；發(fā)病到手術時間（2.4±1.3）h。本研究排除有神經(jīng)外科疾病、長期酗酒、有吸毒史和合并其他嚴重疾病患者。兩組在性別、年齡、發(fā)病到手術時間等方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 對照組在急行雙側(cè)去大骨瓣減壓術后，采取常規(guī)治療，包括降顱內(nèi)壓、緩解水腫、抗感染等常規(guī)治療，并進行常規(guī)監(jiān)測，防治并發(fā)癥。患者如未清醒，則進行促清醒治療；如患者有語言障礙，進行語言康復訓練。觀察組急行雙側(cè)去大骨瓣減壓術后，立即使用尼莫地平靜脈注射。尼莫地平由江蘇濟川制藥公司生產(chǎn)（生產(chǎn)批號為030112），10 mg/d。將尼莫地平溶于50 mL等滲鹽水中微泵注入，速度控制在0.5 μg/（kg·min）。在術后第10天改為口服，3次/d，40 mg/次。出院后，按照醫(yī)囑繼續(xù)服用藥物。以1個月為一療程。其他處理與對照組一樣。

1.3 觀察指標 患者出院后，均獲得6個月隨訪。在患者出院第1個月，進行格拉斯哥昏迷評分（GCS），并對清醒患者進行精神狀態(tài)評分（MMSE）；在患者出院6個月后，對清醒患者再次進行MMSE評分。隨訪過程中，密切觀察患者恢復、并發(fā)癥發(fā)生情況，并進行必要的健康指導。

1.4 統(tǒng)計學處理 所有數(shù)據(jù)使用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料用（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用 字2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者GCS評分結(jié)果比較 兩組患者出院1個月后的GCS評分結(jié)果比較見表1。觀察組和對照組治療前后的差異分別為（2.36±0.77）分和（2.33±0.73）分，兩組患者治療前后GCS評分組內(nèi)比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。但兩組患者治療前后組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

2.2 兩組清醒患者MMES評分比較 兩組清醒患者MMES評分比較見表2。觀察組術后1個月有27例患者清醒，對照組有16例患者清醒，兩組患者術后1個月清醒率比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組術前、出院1個月和出院6個月的MMES評分分別為（10.7±6.26）分、（18.9±7.21）分、（21.4±7.27）分，出院 1個月和出院6個月的MMES評分與術前相比，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。對照組清醒患者出院1個月和出院6個月的MMES評分與術前相比，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組MMES評分在出院1個月和出院6個月后組間比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

表1 兩組患者出院1個月后的GCS評分結(jié)果比較 分

表2 兩組清醒患者MMES評分比較結(jié)果

3 討論

重型顱腦損傷后，如何控制顱內(nèi)壓升高、增加腦供血和供氧、避免腦水腫是取得良好治療效果的關鍵[9]。在現(xiàn)有的治療條件下，重型顱腦損傷患者搶救成功率尤其是預后質(zhì)量較差，如何進一步提高患者預后質(zhì)量是臨床實踐的一個重點問題[10-11]。

目前隨著實踐的發(fā)展，雙側(cè)去大骨瓣減壓術得到了較為廣泛的運用[12]。相比于傳統(tǒng)的單側(cè)去大骨瓣減壓術，雙側(cè)去大骨瓣減壓術可以有效減弱填塞效應引起的二次腦出血，降低二次手術風險，提高了手術成功率[13]。但是，雙側(cè)去大骨瓣減壓術也容易造成患者的腦損傷。因此，積極探索緩解腦水腫并進一步降低顱內(nèi)壓的輔助療法，對于推廣雙側(cè)去大骨瓣減壓術具有重要意義。

尼莫地平是一種鈣離子拮抗劑。臨床證實：尼莫地平可以有效降低神經(jīng)細胞漿中鈣離子濃度，并降低神經(jīng)毒性作用，可以有效保護神經(jīng)細胞，從而達到緩解腦水腫的目的[13-14]。此外，因尼莫地平具有較高的鈣離子拮抗作用，還可以降低血腦屏障的通透性，進一步保護腦部組織，防止細菌、病毒等入侵，造成嚴重感染。由于尼莫地平在緩解腦水腫上的效果，目前尼莫地平在重型顱腦損傷患者的治療中得到了一定程度的運用。郭鐵柱等[14]在研究中，將65例患者分為兩組，對照組采用常規(guī)治療，觀察組在常規(guī)治療的基礎上，微泵靜脈注入尼莫地平（后改為腸胃道給予或口服），比較患者GCS和療效結(jié)果，發(fā)現(xiàn)使用尼莫地平的觀察組其GCS評分明顯好于對照組。隨訪3個月后，觀察組恢復良好、中殘、重殘及植物生存和死亡例數(shù)分別有12、9、3和11例，占該組患者比例為34.29%、25.71%、8.57%和31.43%。對照組恢復良好、中殘、重殘及植物生存和死亡例數(shù)分別有6、4、6和14例，占該組患者比例為20.00%、13.33%、20.00%和46.67%。觀察組療效顯著好于對照組（P<0.05）。

在本研究中，對42例急行雙側(cè)去大骨瓣減壓術重型顱腦損傷患者術后立即運用尼莫地平，取得了較好效果。雖然在出院1個月后，觀察組和對照組的GCS評分比較差異并無統(tǒng)計學意義（P>0.05），但是觀察組患者清醒例數(shù)有27例，占比64.29%，對照組清醒例數(shù)為16例，占比38.10%，術后1個月清醒率比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。而且，在反映精神狀態(tài)的MMES評分上，雖然觀察組和對照組出院1個月和6個月后，較之術前的MMES評分都有明顯改善（P<0.05），但是觀察組與對照組相比，出院1個月和6個月后的MMES評分比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

從本研究的結(jié)果來看，與禤大文[15]的結(jié)論是一致的。在禤大文[15]的研究中，重型顱腦損傷患者行減壓術后立即運用尼莫地平，雖然出院1個月后的GCS評分差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），但是出院1個月后和出院6個月后的MMSE差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

綜合本研究來看，尼莫地平作為一種鈣離子拮抗劑，在緩解腦水腫方面具有一定的療效。在重型顱腦損傷的搶救治療中，急行雙側(cè)去大骨瓣減壓術的臨床價值已經(jīng)獲得較為肯定的情況下，可以考慮術后立即使用尼莫地平。雖然尼莫地平的使用并不能有效改善患者GCS評分，但是可以促進患者清醒，并且患者出院后的MMSE評分明顯好于未使用尼莫地平患者。鑒于本研究結(jié)果，重型顱腦損傷急行雙側(cè)去大骨瓣減壓術后應立即使用尼莫地平，可以提升治療效果，改善患者精神狀態(tài)，促進清醒，在臨床中具有較高的運用價值，值得臨床推廣使用。

[1]向海，朱新洪，胡繼實.預見性一次雙側(cè)去大骨瓣減壓治療重型顱腦損傷的臨床觀察[J].醫(yī)學臨床研究，2008，25（8）：1499-1501.

[2]防城港.重型顱腦損傷急性雙側(cè)去大骨瓣減壓術后立即應用尼莫地平的臨床療效觀察[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志，2013，12（11）：863-864.

[3]金來法，陳榮.雙側(cè)去骨瓣減壓在重型顱腦外傷術中急性腦膨出中的作用[J].浙江創(chuàng)傷外科，2012，17（6）：775-776.

[4]李堅.重型顱腦損傷的治療進展[J].齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2011，32（2）：260-262.

[5]鄭艷梅.雙側(cè)去骨瓣減壓術在救治雙側(cè)不對稱性重型顱腦損傷中的臨床研究[J].中國醫(yī)藥導報，2012， 9 （26）：46-48.

[6]何源.冠狀切口雙側(cè)去骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷的臨床療效觀察[J].實用心腦肺血管病雜志，2013，21（7）：129-130.

[7]農(nóng)大件，譚震宇，李國成.重型顱腦損傷應用雙側(cè)去骨瓣減壓術治療的臨床研究[J].中國當代醫(yī)藥，2013，20（12）：78-79.

[8]王崇謙，湯志偉，楊志勇，等.86例重型顱腦損傷手術治療臨床分析[J].昆明醫(yī)科大學學報，2012，33（9）：110-114.

[9]李緒雄，許海兵，楊春福，等.對沖性重型顱腦損傷雙側(cè)去骨瓣減壓療效分析[J].武漢大學學報（醫(yī)學報），2012，33（6）：902-904.

[10]韋祖斌.大骨瓣減壓治療重型顱腦損傷的研究進展[J].微創(chuàng)醫(yī)學，2013，8（1）：82-85.

[11]柏魯寧 ，趙曉平，張毅，等.影響重型顱腦損傷患者大骨瓣減壓術后預后的多因素分析[J].中國神經(jīng)精神疾病雜志，2012，38（7）：428-430.

[12]張永發(fā).重型顱腦損傷術中急性腦膨出原因分析（附 48 例報告）[J].山東醫(yī)藥，2011，51（46）：87-88.

[13]刁新峰.尼莫地平治療重型顱腦損傷的療效觀察[J].中國現(xiàn)代藥物應用，2012，6（ 3） ： 58-59.

[14]郭鐵柱，任新亮，王向陽，等.尼莫地平治療原發(fā)重型顱腦損傷的療效觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，19（7） ： 804-805.

[15]禤大文.重型顱腦損傷急行雙側(cè)去大骨瓣減壓術后立即應用尼莫地平的臨床療效觀察[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志，2013，12（11）：863-864.