程道安 陳姚若 黎嘉麗 葉曉玲

隨著糖尿病患者的不斷增加，其眼部并發(fā)癥也逐漸增多，其中白內(nèi)障最為常見[1]。糖尿病代謝性白內(nèi)障與晶狀體內(nèi)的糖代謝有關，由于血糖的增加，使晶狀體內(nèi)的葡萄糖含量增加，導致醛糖還原酶活性增加，葡萄糖轉變?yōu)樯嚼娲迹湓诰铙w內(nèi)堆積，進而導致晶體纖維腫脹或者變性最終形成混濁[2]。糖尿病患者白內(nèi)障發(fā)生率遠高于非糖尿病患者，并且容易并發(fā)屈光不正，嚴重影響患者的視力及生活質量。因此，糖尿病代謝性白內(nèi)障術后視力恢復已經(jīng)成為眼科醫(yī)生關注的焦點。本文選取本院2011年1月-2013年1月收治的68例（98眼）糖尿病代謝性白內(nèi)障合并屈光不正患者，行白內(nèi)障超聲乳化摘除（phacoemulsif ication， PHACO）聯(lián)合人工晶狀體植入術（IOL）治療，取得了較好療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2011年1月-2013年1月收治的68例（98眼）糖尿病代謝性白內(nèi)障合并屈光不正患者，所有患者均確診為糖尿病，其中男38例（54眼），女30例（44眼）；年齡38～62歲，平均（50±12）歲；糖尿病史6～16年，平均糖尿病史（11±5）年；白內(nèi)障病史1～5年，平均白內(nèi)障病史（3±2）年；視力0.1～0.3者32眼，0.05～0.08者28眼，0.02～0.04者19眼，指數(shù)者12眼，手動者5眼，光感者2眼。其中1型糖尿病21例， 2型糖尿病47例。隨機選取同時期收治的68例（98眼）非糖尿病代謝性白內(nèi)障（大多數(shù)為老年性白內(nèi)障）合并屈光不正患者，兩組患者在性別、年齡、白內(nèi)障史以及視力情況等基本資料上比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 術前檢查：所有患者均做裸眼視力、屈光不正度數(shù)、矯正視力、角膜曲率以及裂隙燈檢查；同時行眼部超聲檢查，從而準確了解患者眼軸、晶狀體、玻璃體以及視網(wǎng)膜情況等；根據(jù)SRKⅡ公式來計算人工晶狀體度數(shù)；術前常規(guī)檢查血糖、尿糖以及心電圖。

術前血糖控制：糖尿病代謝性白內(nèi)障合并屈光不正組患者入院時空腹測血糖，血糖為5.62～10.52 mmol/L，所有患者均給予降血糖藥物治療。根據(jù)糖尿病的控制方案及標準，術前血糖控制較理想，患者三餐前空腹測血糖，血糖值為5.45～7.13 mmol/L。

手術方法：兩組患者均行白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術治療，術前散瞳，所有患者給予5 g/ L愛爾卡因行表面麻醉；于11點角膜緣行透明角膜切口3.0 mm，2點位置做輔助切口；前房內(nèi)注入黏彈劑后采用撕囊鑷連續(xù)環(huán)形撕囊直徑約為5.0～5.5 mm；水分離晶狀體核與皮質；超聲乳化吸出晶狀體核，吸除殘留皮質，植入人工晶狀體，吸除黏彈劑，灌注液形成前房，切口不做縫合；手術結束在結膜下注射2 mg地塞米松。術中吸氧，全程心電監(jiān)測。手術完成后給予患者妥布霉素地塞米松滴眼液、重組牛堿性成纖維細胞生長因子滴眼液、妥布霉素地塞米松眼膏滴術眼2周。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 13.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料以（±s）表示，采用t 檢驗，計數(shù)資料采用字2檢驗，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術結果 糖尿病代謝性白內(nèi)障合并屈光不正組患者的98眼中，術后矯正視力0.5以上者有40眼，占40.82%，非糖尿病組98眼中，術后矯正視力0.5以上者45眼，占45.92%，兩組患者在術后視力提高程度以及屈光不正的矯正情況上比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1、表2。

2.2 術后并發(fā)癥 糖尿病代謝性白內(nèi)障合并屈光不正組（98眼）并發(fā)癥有23眼，占23.47%；非糖尿病組并發(fā)癥有12例，占12.24%，兩組患者在術后并發(fā)癥上比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。其中眼壓升高均在30 mm Hg以下，給予口服或者局部滴用降眼壓藥物治療，在2～3 d內(nèi)眼壓便恢復正常；角膜水腫多為內(nèi)皮輕度水腫，經(jīng)過減輕角膜水腫、促進角膜術口愈合等相關藥物治療，3～4 d內(nèi)角膜水腫緩解；瞳孔輕微后粘連、前房內(nèi)輕微纖維蛋白滲出患者給予散瞳、皮質類固醇滴眼液滴眼，以及球結膜下注射2.5 mg地塞米松針等，3～4 d后前房內(nèi)滲出物吸收，瞳孔無后粘連；所有并發(fā)癥經(jīng)過對癥治療，均恢復正常，未影響視力。見表3。

表1 兩組患者術后視力情況比較 眼（%）

表2 兩組患者術后屈光不正矯正情況比較 眼（%）

表3 兩組患者術后并發(fā)癥比較 眼（%）

3 討論

糖尿病代謝性白內(nèi)障的發(fā)病率較高，進展較快，在臨床中多為雙眼發(fā)病，病情嚴重者甚至于數(shù)天或者數(shù)月內(nèi)就能夠發(fā)展為晶體嚴重混濁，且常伴隨有屈光改變，當血糖升高時，表現(xiàn)為近視，血糖降低時，表現(xiàn)為遠視[3]。近幾年來，隨著醫(yī)療水平的不斷提升，糖尿病患者的內(nèi)眼手術已經(jīng)不再是禁忌證，在臨床中使用白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合人工晶狀體植入手術治療，能夠取得良好效果。

白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合人工晶狀體植入手術因其手術切口小，角膜內(nèi)皮損傷小，術后恢復較快，同時術后角膜手術源性散光小甚至不會產(chǎn)生散光等優(yōu)點，因此，在臨床中得到廣泛應用[4]。據(jù)相關文獻報道，采用該手術治療糖尿病代謝性白內(nèi)障合并屈光不正患者，其療效較顯著，視力均得到一定程度的提高[5-9]。

糖尿病代謝性白內(nèi)障合并屈光不正患者行白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合人工晶狀體植入手術須注意以下事項：（1）術前做好血糖控制。由于在手術過程中，手術創(chuàng)傷所造成的應激反應會促使血糖的升高，若術前不對患者進行降血糖治療，很有可能在手術過程中及術后出現(xiàn)其他并發(fā)癥，影響手術效果，且術后角膜切口愈合較差，容易出現(xiàn)感染。因此，應在術前控制好患者血糖指數(shù)，將其控制在5.10～7.20 mmol/L，若超過該范圍，會增加手術風險。（2）術前應充分做好散瞳。若糖尿病患者術前瞳孔不能得到充分散大，瞳孔直徑小于5 mm，當進行手術時容易出現(xiàn)瞳孔縮小，不利于手術的操作，并且容易導致超聲乳化頭損傷虹膜，造成虹膜出血、瞳孔變形、色素脫失等現(xiàn)象，嚴重者會出現(xiàn)晶狀體后囊膜破裂、晶狀體沉入玻璃體腔、人工晶狀體不能植入等。（3）做好連續(xù)環(huán)形撕囊。該操作由于抗拉力強，能夠使碎核以及注吸過程在囊袋內(nèi)完成，同時有利于保持人工晶狀體植入后的正常位置，減少術后炫光，并且能夠減少對虹膜刺激等，減少術后炎癥的發(fā)生，保證術眼順利愈合及視力的提高[10-12]。

在本次研究中，糖尿病代謝性白內(nèi)障合并屈光不正組與非糖尿病組在術后視力提高程度以及屈光不正的矯正情況上比較差異無統(tǒng)計學意義，而在術后并發(fā)癥上比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。糖尿病代謝性白內(nèi)障合并屈光不正組患者在白內(nèi)障術后角膜水腫發(fā)生率高于非糖尿病組，其可能原因為糖尿病代謝性白內(nèi)障合并屈光不正組患者長期房水中葡萄糖量升高以及不穩(wěn)定，進而影響角膜葡萄糖的正常代謝，最終引起角膜內(nèi)皮細胞的形態(tài)以及功能的損害[13]；另外一方面，由于術中超聲乳化的機械震蕩或者溫度升高都會影響該并發(fā)癥的發(fā)生。眼壓升高考慮為手術后一過性反應性升高，通過口服或局部滴用降眼壓藥物均能使眼壓降到正常，這與有無糖尿病并沒有密切關系[14-15]。瞳孔輕微后粘連、前房內(nèi)輕微纖維蛋白滲出考慮為術后無菌性炎癥反應，經(jīng)散瞳、抗炎、抗感染治療后均能恢復正常，考慮與有無糖尿病并沒有密切關系。

綜上所述，對于糖尿病代謝性白內(nèi)障合并屈光不正患者在術前經(jīng)過適當飲食控制以及使用降血糖藥物，使血糖控制在安全范圍內(nèi)，給予白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術是安全可行的，能夠同時治療白內(nèi)障及矯正屈光不正，提高患者眼睛視力，同時為對患者糖尿病視網(wǎng)膜病變進行診治做好準備。

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