吳斌 朱麗陽(yáng)

隨著利福平、異煙肼等抗結(jié)核藥物的廣泛應(yīng)用，耐多藥性肺結(jié)核病的發(fā)病率逐漸升高，肺結(jié)核病也大有卷土重來的趨勢(shì)[1]。為有效治療耐多藥肺結(jié)核病，解除患者的痛苦，保護(hù)易感人群，本院于2010年8月-2013年8月展開聯(lián)合應(yīng)用莫西沙星和微卡方案治療耐多藥肺結(jié)核病的臨床研究，其效果顯著，現(xiàn)將研究過程及結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年8月-2013年8月在本院接受治療的耐多藥肺結(jié)核患者78例作為研究對(duì)象，男48例，女30例，年齡21～59歲，平均（38.0±7.8）歲。病程1～8年，平均病程（2.5±0.5）年?；颊呷脒x標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)過主要抗結(jié)核藥物反復(fù)治療或者初治、復(fù)治化療方案治療6個(gè)月痰菌檢查仍然呈陽(yáng)性患者；（2）藥敏試驗(yàn)對(duì)利福平、異煙肼、鏈霉素、乙胺丁醇、吡嗪酰胺等抗結(jié)核藥物任意兩種或者兩種以上存在耐藥性患者；（3）未使用過莫西沙星治療或者治療時(shí)間小于30 d的患者；（4）X線攝片或者CT檢查存在1～2個(gè)明顯空洞征象的患者；（5）不存在肝、腎、心、肺等重大臟器疾病的患者；（6）不存在糖尿病、塵肺、免疫變態(tài)反應(yīng)性疾病、癲癇、精神病等病史的患者；（7）最近60 d內(nèi)沒有應(yīng)用免疫制劑進(jìn)行治療的患者[2]。患者排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）未按照規(guī)定進(jìn)行治療無法判斷療效的患者；（2）出現(xiàn)重大并發(fā)癥、不良反應(yīng)、特殊生理變化等狀況，難以繼續(xù)進(jìn)行治療的患者；（3）資料不完整難以準(zhǔn)確判斷療效以及安全性的患者；（4）應(yīng)用對(duì)療效產(chǎn)生影響藥物的患者[3]。所有患者及家屬對(duì)本次科研均知情同意，簽訂知情同意書后上報(bào)本院倫理委員會(huì)存檔備案。將所有患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為莫西沙星治療組、微卡治療組和聯(lián)合治療組各26例。三組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 三組患者均進(jìn)行常規(guī)結(jié)核病化療，化療藥物應(yīng)用3PaL2VTHAKC/15PAl2VTHC。

1.2.1 莫西沙星組 莫西沙星治療組在常規(guī)結(jié)核病化療治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用0.4 g鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液（生產(chǎn)企業(yè)：Bayer HealthCare AG；國(guó)藥準(zhǔn)字J20090132）靜脈滴注（每次滴注時(shí)間約為90 min），1次/d；0.75 g注射用硫酸卷曲霉素（生產(chǎn)企業(yè)：浙江海正藥業(yè)股份有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字H20094030）+250 mL葡萄糖溶液靜脈滴注，1次/d；8.0 g對(duì)氨基水楊酸鈉（生產(chǎn)企業(yè)：山西千源制藥有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字：H14020737）+滅菌注射用水稀釋搖勻，再使用500 mL 5%葡萄糖注射液稀釋后靜脈滴注（滴注時(shí)間2～3 h）；克拉霉素膠囊（生產(chǎn)企業(yè)：南京恒生制藥廠；國(guó)藥準(zhǔn)字H19991054）0.2 g/次，2次/d，口服；對(duì)氨基水楊酸異煙肼片（生產(chǎn)企業(yè)：北京三九藥業(yè)有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字：H11022366）1.0 g/次，1次/d，口服；阿莫西林可拉維酸鉀片（生產(chǎn)企業(yè)：石藥集團(tuán)中諾藥業(yè)（石家莊）有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字：H20043183）0.25 g/次，2次/d，口服。

1.2.2 微卡治療組 微卡治療組在常規(guī)結(jié)核病化療治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用22.5 μg微卡（生產(chǎn)企業(yè)：安徽龍科馬生物制藥有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：S2001003）+滅菌注射用水1.0 mL稀釋搖勻，進(jìn)行臀部肌肉深部注射，1次/14 d；0.75 g注射用硫酸卷曲霉素（生產(chǎn)企業(yè)、國(guó)藥準(zhǔn)字同莫西沙星組）+250 mL葡萄糖溶液靜脈滴注，1次/d。

1.2.3 聯(lián)合治療組 聯(lián)合治療組在常規(guī)結(jié)核病化療治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用莫西沙星組與微卡治療組的治療方法，注射用硫酸卷曲霉素不疊加使用。

1.3 觀察指標(biāo) （1）每30天連續(xù)進(jìn)行3次抗酸桿菌痰液檢測(cè)，每60天進(jìn)行1次藥敏試驗(yàn)以及痰抗酸菌培養(yǎng)；（2）每30天進(jìn)行1次血常規(guī)以及肝腎功能檢查；（3）每30天進(jìn)行1次胸部CT檢查[4]。統(tǒng)計(jì)三組患者不良反應(yīng)并計(jì)算不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) （1）細(xì)菌學(xué)檢查：每30天對(duì)痰涂片進(jìn)行復(fù)查，對(duì)60、120、180、540 d痰菌陰轉(zhuǎn)情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，以連續(xù)60 d痰菌陰轉(zhuǎn)不再轉(zhuǎn)陽(yáng)確定為陰轉(zhuǎn)；（2）X線檢查：依據(jù)1982年全國(guó)結(jié)核病學(xué)會(huì)議制定的《肺結(jié)核化學(xué)療法》進(jìn)行評(píng)定[5]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組痰菌陰轉(zhuǎn)情況比較 莫西沙星治療組治療540 d痰菌陰轉(zhuǎn)率為65.38%，微卡治療組治療540 d痰菌陰轉(zhuǎn)率為69.23%，聯(lián)合治療組治療540 d痰菌陰轉(zhuǎn)率為92.30%，莫西沙星治療組和微卡治療組痰菌陰轉(zhuǎn)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；聯(lián)合治療組治療540 d痰菌陰轉(zhuǎn)率明顯高于莫西沙星治療組和微卡治療組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 三組痰菌培養(yǎng)陽(yáng)性情況比較 治療結(jié)束后，莫西沙星治療組痰菌培養(yǎng)陽(yáng)性率為34.62%（9/26），微卡治療組痰菌培養(yǎng)陽(yáng)性率為30.77%（8/26），聯(lián)合治療組痰菌培養(yǎng)陽(yáng)性率為7.69%（2/26），莫西沙星治療組和微卡治療組痰菌培養(yǎng)陽(yáng)性率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；聯(lián)合治療組的痰菌

表1 三組痰菌陰轉(zhuǎn)情況比較 例（%）

培養(yǎng)陽(yáng)性率明顯低于莫西沙星治療組和微卡治療組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 三組病灶、空洞吸收結(jié)果比較 治療結(jié)束后，聯(lián)合治療組的病灶、空洞吸收率與莫西沙星治療組和微卡治療組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

表2 三組病灶、空洞吸收結(jié)果比較 例（%）

2.4 三組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 治療過程中，三組患者均出現(xiàn)程度不同的肝功能異常、食欲不振、惡心、頭暈等不良反應(yīng)，通過保肝治療，所有肝功能異?；颊呔謴?fù)至正常狀態(tài)。其中莫西沙星治療組不良反應(yīng)發(fā)生率為23.07%（6/26），微卡治療組不良反應(yīng)發(fā)生率為26.92%（7/26），聯(lián)合治療組不良反應(yīng)發(fā)生率為34.61%（9/26），聯(lián)合治療組不良反應(yīng)發(fā)生率與莫西沙星治療組和微卡治療組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

隨著在治療肺結(jié)核病過程中多種抗結(jié)核藥物的普遍使用，出現(xiàn)了大量耐藥結(jié)核菌株，同時(shí)，耐多藥肺結(jié)核病患者的數(shù)量也在不斷地增加[6]。耐多藥肺結(jié)核病不但病灶廣泛，多形成空洞，并且病程長(zhǎng)、治愈率低、死亡率高，同時(shí)還是耐多藥肺結(jié)核病的傳染源，嚴(yán)重威脅著公眾的身體健康[7-8]。

作為新一代氟喹諾類抗生素，莫西沙星能夠?qū)颊呒?xì)胞內(nèi)或者細(xì)胞外的耐多藥肺結(jié)核桿菌起到殺滅作用，其作用的靶點(diǎn)為耐多藥肺結(jié)核桿菌脫氧核糖核酸旋轉(zhuǎn)酶A亞單位，在和藥物聯(lián)用后其治療作用能夠相互疊加[9-10]。對(duì)于耐鏈霉素與異煙肼的耐多藥肺結(jié)核桿菌，莫西沙星具有較強(qiáng)的活性，其最低殺菌濃度只為最低抑菌濃度的兩倍[11]。由于莫西沙星具有甲基側(cè)鏈，因此其抗菌活性顯著增加，尤其是對(duì)于肺結(jié)核桿菌具有較強(qiáng)的活性[12]。研究發(fā)現(xiàn)，莫西沙星還具有滲透性強(qiáng)，組織分布濃度以及生物利用度均較高，吸收好等優(yōu)點(diǎn)，是目前治療耐多藥肺結(jié)核病的有效藥物[13]。

作為免疫調(diào)節(jié)劑，微卡存在著優(yōu)異的免疫以及生物特性，能夠有效避免組織器官發(fā)生破壞性變化，由于微卡不存在Ⅱ、Ⅳ型抗原性，因此通常不會(huì)導(dǎo)致患者組織損傷性反應(yīng)[14]。研究發(fā)現(xiàn)，如果患者體內(nèi)Th1細(xì)胞反應(yīng)能力下降，肺結(jié)核病常常會(huì)發(fā)生不穩(wěn)定性變化或者加重，在這種情況下使用微卡進(jìn)行治療，就能夠提高Th1細(xì)胞的活性，增強(qiáng)其反應(yīng)能力，并且釋放出大量的IL-2、THF-α、NO、H2O2等物質(zhì)，提高抵抗肺結(jié)核桿菌以及吸收和消散病灶的能力[15]。

在本研究中，聯(lián)合治療組無論是在痰菌陰轉(zhuǎn)率、痰菌培養(yǎng)陽(yáng)性、病灶、空洞吸收等方面均優(yōu)于莫西沙星治療組、微卡治療組，說明聯(lián)合應(yīng)用莫西沙星和微卡其治療作用能夠互相疊加，達(dá)到有效治療耐多藥肺結(jié)核病的目的。但是，在本研究中，聯(lián)合治療組的不良反應(yīng)均高于莫西沙星治療組、微卡治療組，究其原因可能是由于在治療過程中使用藥物種類較多的緣故。

總之，聯(lián)合應(yīng)用莫西沙星和微卡方案治療耐多藥肺結(jié)核病能夠有效提高治療效果，且不良反應(yīng)發(fā)生率相對(duì)較低，和莫西沙星治療組、微卡治療組比較無顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，是一種有效治療耐多藥肺結(jié)核病的聯(lián)合方案，值得在臨床上推廣使用。

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