劉春陽

脊柱手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后傷口直接受壓，疼痛劇烈，鎮(zhèn)痛要求相對較高。而脊柱手術(shù)多選擇全身麻醉，椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛多不適用，以往常用阿片類藥物靜脈鎮(zhèn)痛。但阿片類藥物具有惡心、嘔吐、呼吸抑制、嗜睡等毒副反應(yīng)和成癮性，大量應(yīng)用產(chǎn)生很多并發(fā)癥，給術(shù)后鎮(zhèn)痛帶來一定顧慮。地佐辛是一種新型阿片受體激動-拮抗劑，具有鎮(zhèn)痛強度大、持續(xù)時間長、安全性高、依賴性低等優(yōu)點，近年來廣泛應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛[1]。本研究主要觀察不同時點靜脈注射地佐辛對脊柱手術(shù)術(shù)后舒芬太尼鎮(zhèn)痛效果和不良反應(yīng)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準并取得知情同意，選擇本院脊柱外科2012年2月-2013年12月需擇期全麻下行脊柱后路內(nèi)固定術(shù)患者60例，男32例，女28例，ASA Ⅰ～Ⅱ級，年齡32～62歲，體重54～71 kg。所有患者均意識清楚，肝腎功能正常，無心腦血管疾病。排除有呼吸系統(tǒng)疾病、精神病病史、消化道潰瘍病史及經(jīng)常服用鎮(zhèn)痛藥物等患者。將60例患者按隨機數(shù)字表法分為A、B、C三組，每組20例，三組患者年齡、體重、手術(shù)時間、術(shù)中舒芬太尼用量差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 麻醉和鎮(zhèn)痛方法 患者術(shù)前常規(guī)肌注阿托品0.5 mg，魯米那0.1 g，入手術(shù)室后用邁瑞7900多功能監(jiān)護儀監(jiān)測Bp、HR、ECG和SpO2，全麻誘導(dǎo)：依次靜脈注射咪唑安定0.05 mg/kg、依托醚酯0.3 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg、順式阿曲庫銨0.15 mg/kg。氣管插管后接Ohmeda麻醉機控制呼吸，潮氣量8～10 mL/kg，呼吸頻率10～12次/min，吸：呼比為1：2，PETCO2維持在35～45 mm Hg，吸入純氧。麻醉維持：術(shù)中靜脈靶控輸注丙泊酚血漿靶濃度2～2.5 μg/mL、瑞芬太尼血漿靶濃度3～3.5 ng/mL，持續(xù)吸入七氟烷，間斷靜注順式阿曲庫銨維持肌松。術(shù)中給予升壓藥和阿托品以維持Bp、HR穩(wěn)定在一定范圍。A組于手術(shù)開始時和手術(shù)結(jié)束前30 min分別靜脈注射地佐辛5 mg（商品名加羅寧，揚子江藥業(yè)），B組手術(shù)結(jié)束前30 min靜脈注射地佐辛10 mg，C組注射等量生理鹽水。所有患者術(shù)畢即刻接靜脈鎮(zhèn)痛泵，采用自控靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA）。鎮(zhèn)痛泵的配置方法：舒芬太2 μg/kg+托煥司瓊5 mg+生理鹽水稀釋至100 mL，持續(xù)背景劑量2.5 mL/h，PCA劑量1.5 mL/h，鎖定時間15 min。

1.3 觀察指標 觀察并記錄三組患者術(shù)后2、6、12和24 h的VAS疼痛評分和Ramsay鎮(zhèn)靜評分；術(shù)后24 h內(nèi)兩組PCA按壓總次數(shù)、有效次數(shù)及舒芬太尼的用量；術(shù)后惡心、嘔吐、嗜睡、皮膚瘙癢和呼吸抑制等不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 17.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以（±s）表示，不同時點組間及組內(nèi)比較采用雙因素重復(fù)測量方差分析，計數(shù)資料比較采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者術(shù)后不同時點VAS評分和Ramsay評分比較 A、B組術(shù)后2、6、12和24 h VAS疼痛評分均明顯低于C組（P<0.05）；A、B組術(shù)后2 h和6 h的Ramsay鎮(zhèn)靜評分均明顯高于C組（P<0.05）；但A組術(shù)后2 h的Ramsay鎮(zhèn)靜評分明顯低于B組（P<0.05）。見表1。

表1 三組患者術(shù)后不同時點VAS評分和Ramsay評分比較（±s）分

表1 三組患者術(shù)后不同時點VAS評分和Ramsay評分比較（±s）分

*與C組比較，P<0.05；△與B組比較，P<0.05

組別2 h 6 h 12 h 24 h A組（n=20）VAS疼痛評分 2.02±0.41* 2.31±0.25* 2.14±0.26* 1.75±0.43*Ramsay鎮(zhèn)靜評分 2.13±0.57*△ 2.23±0.24* 2.13±0.31 2.07±0.35 B組（n=20）VAS疼痛評分 2.14±0.32* 2.40±0.34* 2.32±0.23* 1.73±0.41*Ramsay 鎮(zhèn)靜評分 3.52±0.37* 2.52±0.26* 2.15±0.35 2.08±0.34 C組（n=20）VAS疼痛評分 4.21±0.37 3.82±0.53 3.54±0.43 2.66±0.41 Ramsay 鎮(zhèn)靜評分 1.35±1.14 1.42±0.32 2.24±0.37 2.13±0.43

2.2 三組患者術(shù)后24 h PCA次數(shù)和舒芬太尼的用量比較 A、B兩組術(shù)后24 h三組PCA按壓總次數(shù)和有效次數(shù)，舒芬太尼的用量均低于C組（P<0.05）。見表2。

表2 三組患者術(shù)后24 h PCA次數(shù)和舒芬太尼的用量比較（±s）

表2 三組患者術(shù)后24 h PCA次數(shù)和舒芬太尼的用量比較（±s）

*與C組比較，P<0.05

組別 舒芬太尼總用量（μg）PCA總次數(shù)（次）PCA有效次數(shù)（次）A 組（n=20）6.32±0.23* 5.32±0.25* 4.20±0.18*B 組（n=20）6.33±0.15* 5.42±0.25* 4.18±0.17*C 組（n=20）8.45±0.33 14.17±0.35 9.32±0.21

2.3 三組不良反應(yīng)比較 A、B組術(shù)后惡心嘔吐、嗜睡和呼吸抑制均明顯低于C組（P<0.05），A組術(shù)后嗜睡和呼吸抑制均明顯低于B組（P<0.05）。表3。

表3 三組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況 例（%）

3 討論

術(shù)后疼痛是人體一種復(fù)雜的生理反應(yīng)，其對患者的生理功能和心理功能均會造成不同程度的影響，對術(shù)后患者的康復(fù)是不利的。脊柱手術(shù)多選擇全身麻醉，因創(chuàng)傷大，而關(guān)節(jié)囊和骨膜的神經(jīng)分布又相當豐富，并極為敏感，故麻醉蘇醒后患者即感到劇烈疼痛，躁動不安，影響手術(shù)效果，且疼痛持續(xù)延長。過往常用阿片類藥物來靜脈鎮(zhèn)痛，但單獨使用時劑量大，會出現(xiàn)惡心、嘔吐、呼吸抑制、嗜睡等毒副反應(yīng)和成癮性[2]，給術(shù)后鎮(zhèn)痛帶來一定顧慮。近年來提出“多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛”、“平衡鎮(zhèn)痛”新概念，以提高鎮(zhèn)痛效果，減少藥物副作用的發(fā)生[3]。

阿片受體分為μ、δ、κ 3種，激動μ受體會產(chǎn)生脊髓以上鎮(zhèn)痛，引起呼吸抑制、減少胃腸蠕動、惡心嘔吐、心率減慢和藥物依賴，與鎮(zhèn)痛、欣快癥有關(guān)；激動κ受體會產(chǎn)生脊髓鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、縮瞳和輕度呼吸抑制；激動δ受體與焦慮、心血管興奮有關(guān)[4]。地佐辛是一種新型阿片受體激動-拮抗劑，主要激動κ受體和δ受體，對μ受體有拮抗作用。所以地佐辛一方面激動κ受體，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用，同時拮抗μ受體，降低不良反應(yīng)的發(fā)生率，而被廣泛應(yīng)用于臨床[5]。近年來有文獻報道地佐辛聯(lián)合阿片類藥物在腹部、脊柱等大型手術(shù)后鎮(zhèn)痛，可提高術(shù)后鎮(zhèn)痛質(zhì)量，減少阿片類藥物的用量[6-7]。本研究結(jié)果顯示，A、B兩組術(shù)后各時點VAS評分，術(shù)后24 h PCA按壓總次數(shù)和有效次數(shù)，舒芬太尼的用量均低于C組，表明術(shù)中靜注地佐辛能增強術(shù)后舒芬太尼的鎮(zhèn)痛效果，同時減少舒芬太尼的用量。地佐辛藥代動力學(xué)表明，靜脈注射15 min內(nèi)開始產(chǎn)生作用，其鎮(zhèn)痛作用持續(xù)時間隨著劑量不同而變化，一般能持續(xù)6 h[8]。本研究中，只在術(shù)后6 h內(nèi)A、B兩組的Ramsay鎮(zhèn)靜評分明顯高于C組，而其余時點差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能與此類手術(shù)時間長有關(guān)。本研究采用地佐辛兩種不同給藥時機進行術(shù)后疼痛治療，A、B兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛效果差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但B組的嗜睡和呼吸抑制發(fā)生率比A組明顯高，手術(shù)結(jié)束前30 min靜脈注射地佐辛10 mg，手術(shù)結(jié)束時血藥濃度迅速達到峰值，并且維持較高水平，從而產(chǎn)生過度鎮(zhèn)靜，導(dǎo)致患者嗜睡和呼吸抑制發(fā)生的可能，故相對于分次給藥并無優(yōu)越性，因此手術(shù)開始時和手術(shù)結(jié)束前30 min分別靜脈注射地佐辛5 mg會更安全。

舒芬太尼是一種強效的阿片類鎮(zhèn)痛藥，主要作用于μ受體，有起效快、心血管系統(tǒng)功能穩(wěn)定、無組胺釋放等特點，是PCIA較理想的鎮(zhèn)痛藥[9]，但舒芬太尼單獨用于PCIA，隨著劑量和濃度的增大，患者的惡心嘔吐、嗜睡和呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生率會增大。地佐辛可以拮抗μ受體，可減輕舒芬太激動μ受體所產(chǎn)生的不良反應(yīng)。因此在不良反應(yīng)方面，A、B兩組均明顯低于C組。

綜上所述，在脊柱手術(shù)中靜脈注射地佐辛，較單純使用舒芬太尼術(shù)后鎮(zhèn)痛，能減少舒芬太尼用量，提高術(shù)后鎮(zhèn)痛質(zhì)量；手術(shù)開始時和手術(shù)結(jié)束前30 min分別靜脈注射地佐辛5 mg，不良反應(yīng)少，更安全，值得臨床推廣。

[1]岳修勤.地佐辛與芬太尼應(yīng)用于術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛的臨床效果比較[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2010，4（2）：255-256.

[2]Milbrandt T A，Singhal M，Minter C，et al.Acomparison of three methods of pain control for posterior spinal fusions in adolescent idiopathic scoliosis[J].Spine，2009，34（1）：1499-1503.

[3]徐建國.成人術(shù)后疼痛治療進展[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2011，27（3）：299-301.

[4]戴體俊，喻田.麻醉藥理學(xué)[M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：46-50.

[5]鄭孝振，洪道先，韓蕭笛.地佐辛用于老年患者術(shù)后自控靜脈鎮(zhèn)痛的臨床研究[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2012，28（5）：460-461.

[6]辜曉嵐，高蓉，王麗君，等.地佐辛復(fù)合舒芬太尼用于腹部腫瘤手術(shù)后鎮(zhèn)痛效果[J].腫瘤基礎(chǔ)與臨床，2012，25（4）：328-331.

[7]師小偉，熊源長，劉佩蓉.地佐辛聯(lián)合芬太尼應(yīng)用于腰椎內(nèi)固定術(shù)后鎮(zhèn)痛的療效[J].上海醫(yī)學(xué)，2011，35（4）：295-297.

[8]盛卓人，王俊科.實用臨床麻醉學(xué)[M].第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：161-162.

[9]吳鏡湘，陳明，趙麗麗，等.胸科手術(shù)后舒芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛的劑量探討[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2007，23（1）：22-23.