張興 官安紅 侯善振 顧邦林 孫宗進(jìn)

隨著老齡社會(huì)的來(lái)臨，因骨質(zhì)疏松造成的脆性骨折越來(lái)越成為威脅老年健康和生活質(zhì)量的不和諧因素，其中以胸腰椎的壓縮性骨折為首要。應(yīng)用經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty，PVP）治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF），以其創(chuàng)傷小、疼痛緩解明顯、能迅速改善患者生活質(zhì)量等優(yōu)勢(shì)而被廣大醫(yī)生、患者接受[1]。但在經(jīng)單側(cè)椎弓根還是經(jīng)雙側(cè)椎弓根途徑穿刺注入骨水泥哪種方法更具優(yōu)越性問(wèn)題上，目前仍無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本文選取2012年3月-2013年8月本院收治的53例（62椎體）患者，分別經(jīng)單側(cè)和雙側(cè)椎弓根途徑行PVP，隨訪(fǎng)1年后，均取得滿(mǎn)意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年3月-2013年8月本院收治的53例（62椎體）骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折患者，其中男25例，女28例；年齡60～83歲，平均（70±0.27）歲。臨床主要表現(xiàn)為腰背部疼痛（翻身、起床、彎腰時(shí)加重）、肋間痛，不能久站、久坐等，致傷原因?yàn)檩p度外傷、體力勞動(dòng)、扭閃傷等。骨折部位為T(mén)62椎，T82椎，T105椎，T117椎，T1215椎，L117椎，L26椎，L34椎，L43椎，L51椎。按照隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為單側(cè)組28例和雙側(cè)組25例，兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 患者取俯臥位，C型臂X線(xiàn)機(jī)透視下確定病椎并標(biāo)記。以病錐為中心，常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌單，0.5%的利多卡因逐層浸潤(rùn)麻醉至椎板。

1.2.1 單側(cè)組 進(jìn)針點(diǎn)位于椎弓根外上象限外側(cè)緣處，穿刺針與矢狀面成10°～15°角（在安全范圍內(nèi)，角度越大越好），與壓縮椎體的終板平行插入，穿刺過(guò)程中利用側(cè)位透視確保穿刺針位于椎弓根內(nèi)。當(dāng)穿刺針在正位透視上達(dá)到或越過(guò)椎體中線(xiàn)、側(cè)位達(dá)椎體前1/3處時(shí)停止穿刺，建立骨水泥填充通道。

1.2.2 雙側(cè)組 進(jìn)針點(diǎn)的選取與進(jìn)針角度同單側(cè)組，但不追求進(jìn)針點(diǎn)極度片外，也不追求進(jìn)針角度越大越好。將骨水泥調(diào)和至合適黏稠度，透視下緩慢向椎體內(nèi)注入骨水泥。

單側(cè)組注入骨水泥時(shí)，骨水泥要較雙側(cè)組稀薄，這樣有利于骨水泥的彌散。同時(shí)注意針管內(nèi)的壓力，不要用力過(guò)猛，緩慢勻速注入，防止因壓力過(guò)大發(fā)生骨水泥滲漏，當(dāng)注入一定量后，將通道導(dǎo)管退出少許，再次進(jìn)行骨水泥填充，這樣可保證骨水泥填充均勻，彌散良好。如果發(fā)生骨水泥滲漏，立即停止注射。每個(gè)椎體骨水泥注入量為3～7 mL。在骨水泥完全凝固前，透視下將注射針管與通道一并緩慢拔出，防止骨水泥塊進(jìn)入椎弓根或帶入軟組織內(nèi)。無(wú)菌敷料覆蓋針孔。術(shù)后心電監(jiān)護(hù)，觀(guān)察生命體征，臥床1 d后下床行走。術(shù)后3 d常規(guī)行X線(xiàn)片檢查，見(jiàn)圖1～2。

圖1 單側(cè)PVP X線(xiàn)片

圖2 雙側(cè)PVP X線(xiàn)片

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用PEMS 3.1軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

在53例（62椎體）骨質(zhì)疏松患者中，有5個(gè)椎體發(fā)生不同程度骨水泥滲漏，3例在術(shù)中發(fā)生嘔吐現(xiàn)象，術(shù)后給予對(duì)癥治療后均得到恢復(fù)。2例術(shù)后1～3個(gè)月發(fā)生臨近椎體骨折。全部患者均未發(fā)生神經(jīng)損傷及肺栓塞并發(fā)癥。兩組的VAS改善率、椎骨高度恢復(fù)及骨水泥在椎體內(nèi)彌散程度比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而單側(cè)組的手術(shù)時(shí)間明顯短于雙側(cè)組，術(shù)中X線(xiàn)透視次數(shù)、骨水泥用量均明顯少于雙側(cè)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組觀(guān)察指標(biāo)的比較（±s）

表1 兩組觀(guān)察指標(biāo)的比較（±s）

*與雙側(cè)組比較，P<0.05

組別 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中X線(xiàn)透視次數(shù)（次） 骨水泥用量（mL） VAS改善率（%） 椎體高度恢復(fù)（mm）單側(cè)組（n=28） 27±5.23* 10±3.7* 3.6±0.85* 70.35±12.46 2.2±0.37雙側(cè)組（n=25） 42±6.87 19±5.3 6.0±1.03 71.46±10.85 2.3±0.49

3 討論

骨質(zhì)疏松（osteoporosis，OP）是一種以低骨量和骨組織微結(jié)構(gòu)破壞為特征，導(dǎo)致骨質(zhì)脆性增加和易于骨折的全身性骨代謝性疾病。隨著老齡社會(huì)的到來(lái)，該病呈逐年增高趨勢(shì)，但其所造成的骨折、骨痛常常成為困擾老年患者的根本因素。PVP自2002年以來(lái)開(kāi)始應(yīng)用于國(guó)內(nèi)臨床，作為一種新興的脊柱微創(chuàng)技術(shù)，因其能迅速緩解骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折所致的疼痛，逐步得到推廣與應(yīng)用[2]。其止痛機(jī)制與以下因素有關(guān)：（1）骨水泥短時(shí)間的固化，使骨質(zhì)疏松椎體內(nèi)微骨折得到固定，增加了椎體的穩(wěn)定性，部分承擔(dān)了椎體的負(fù)重，從而使椎體生物力學(xué)性能得到恢復(fù)；（2）骨水泥聚合反應(yīng)，其產(chǎn)生的熱能峰值溫度在52～93 ℃，它所散發(fā)的高熱量及其毒性作用破壞了椎體內(nèi)的炎性致痛因子，改變了椎體內(nèi)的微環(huán)境，阻斷了疼痛介質(zhì)的產(chǎn)生，從而達(dá)到止痛效果[3]；（3）由于部分椎體恢復(fù)高度，脊髓、神經(jīng)根可得到部分解壓，從而減輕局部疼痛[4-5]。

本科由于該技術(shù)開(kāi)展比較早，且完成手術(shù)例數(shù)較多，故對(duì)該技術(shù)運(yùn)用較為嫻熟，并且通過(guò)深入研究，逐漸總結(jié)出以下幾點(diǎn)：（1）骨質(zhì)疏松程度較重，患者年齡較大，身體耐受性較差，適合單側(cè)椎弓根行PVP，這樣可減少手術(shù)時(shí)間以及X線(xiàn)曝光次數(shù)；（2）在行單側(cè)椎弓根PVP時(shí)，骨水泥的調(diào)制要較雙側(cè)為稀薄，這樣有利于骨水泥的彌散，能夠更好地填充到骨質(zhì)內(nèi)；（3）單側(cè)椎弓根其進(jìn)針角度（針與矢狀面夾角）要較雙側(cè)大，要求其針尖必須過(guò)椎體中線(xiàn)，這樣有利于骨水泥位于椎體中央；（4）因單側(cè)PVP骨水泥較稀薄，故注入時(shí)要緩慢，不要用力過(guò)猛，防止壓力過(guò)大造成骨水泥滲漏；（5）骨水泥注入完畢后，不要立即拔出工作通道，可適當(dāng)旋轉(zhuǎn)套管，將其保留在椎弓根內(nèi)片刻直至骨水泥完全固化，可有效避免骨水泥沿椎弓根穿刺針道向后方滲漏；（6）因外傷造成的骨折，椎體形變較重，終板破裂，行雙側(cè)PVP為佳，同時(shí)為防止骨水泥滲漏，骨水泥可調(diào)得適度黏稠。Tohmeh等[6]認(rèn)為經(jīng)單側(cè)椎弓根注入也可經(jīng)過(guò)椎體中線(xiàn)達(dá)到對(duì)側(cè)，不會(huì)引起非注射側(cè)的塌陷和脊柱側(cè)彎，并減少手術(shù)時(shí)間、費(fèi)用、骨水泥滲漏和患者的痛苦。Liebschner等[7]通過(guò)有限元模型進(jìn)行的生物力學(xué)研究顯示，單側(cè)骨水泥灌注可使椎體產(chǎn)生與雙側(cè)灌注相當(dāng)?shù)目箟簭?qiáng)度，但會(huì)造成單側(cè)承重而導(dǎo)致脊柱不穩(wěn)定，在軸向壓縮應(yīng)力下脊柱有向未灌注側(cè)彎曲的傾向（可能與骨水泥不對(duì)稱(chēng)分布有關(guān)），但臨床尚未發(fā)現(xiàn)承重不均所致對(duì)側(cè)骨折發(fā)生。張亮等[8]研究表明，兩種PVP術(shù)式均能顯著提高椎體最大抗壓強(qiáng)度，且恢復(fù)椎體極限剛度的效果無(wú)顯著差異。在止痛方面，李山珠等[9]認(rèn)為，手法復(fù)位加單側(cè)椎體成形術(shù)是治療老年骨質(zhì)疏松新鮮胸腰椎壓縮性骨折的微創(chuàng)手術(shù)，能夠有效緩解骨質(zhì)疏松性椎體骨折引起的疼痛，維持椎體穩(wěn)定性，恢復(fù)部分椎體的高度。而俞志興等[10]認(rèn)為，單、雙側(cè)進(jìn)針均能有效緩解椎體壓縮性骨折的椎體疼痛。在工作中筆者發(fā)現(xiàn)，骨水泥的稀薄程度很大程度上決定著手術(shù)的成敗。骨水泥過(guò)稀，在灌注入過(guò)程中容易從骨折線(xiàn)處滲出到椎體前緣或椎間隙；骨水泥過(guò)稠，在灌注過(guò)程中壓力較大且很快凝結(jié)成硬結(jié)，不但不利于骨水泥在椎體內(nèi)的彌散，而且在局部形成團(tuán)狀物，不利于骨折的穩(wěn)定。在骨水泥的用量方面，應(yīng)根據(jù)患者術(shù)中的的反應(yīng)以及常規(guī)用量，過(guò)度追求椎體充填將導(dǎo)致骨水泥溢出，所引起的并發(fā)癥也增多，最終將影響治療效果[11]。陳柏齡等[12]研究結(jié)果顯示，骨水泥在椎體內(nèi)左右對(duì)稱(chēng)分布有利于椎體的側(cè)方強(qiáng)度和剛度的恢復(fù)。

綜上所述，醫(yī)務(wù)工作者在工作中須仔細(xì)甄別、判斷，綜合考慮患者年齡、骨質(zhì)疏松程度以及椎體骨折情況，選擇性使用經(jīng)單側(cè)椎弓根或雙側(cè)椎弓根行PVP，這樣能夠治療個(gè)體化，有利于患者病情的恢復(fù)。

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