黃春巧，何 瑛

(寧波第四人民醫(yī)院，浙江 寧波 315700)

醫(yī)囑審核是臨床藥師需要履職的一項基礎工作，也是其參與臨床合理用藥的一種有力手段。我院臨床藥師自2013年開始住院醫(yī)囑審核工作，對不合理醫(yī)囑，進行多種形式的干預，如電話聯(lián)系醫(yī)生修改、醫(yī)院內(nèi)部局域網(wǎng)公布常見問題、醫(yī)生拒不修改提交醫(yī)教科等，從而減少了用藥錯誤的發(fā)生，有效提高了用藥安全性。現(xiàn)對在我院常見不合理醫(yī)囑，進行歸類分析總結(jié)如下:

一、資料與方法

選取我院住院醫(yī)囑審核記錄在案的360例不合理用藥醫(yī)囑，對其進行歸類、分析、總結(jié)。根據(jù)藥品說明書、《中華人民共和國藥典臨床用藥須知》(2005版)、《新編藥物學》(第17版)、中國國家處方集(2010年版)、400種中西藥注射劑臨床配伍應用檢索表和公開發(fā)表的國內(nèi)外文獻以及公開出版的書籍等內(nèi)容，對在我院住院藥房醫(yī)囑審核中發(fā)現(xiàn)的100例不合理用藥原因進行歸納分析。

二、結(jié) 果

住院醫(yī)囑審核記錄在案的不合理用藥醫(yī)囑中，常見不合理用藥情況有:溶媒選擇不合理、藥物的濃度不合理、給藥頻率不合理、給藥劑量不合理、禁忌癥使用、用藥配伍禁忌、重復用藥等(見附表)。

附表 不合理用藥情況分類匯總

(一)溶媒選擇不合理。

溶媒是臨床常用的治療藥物之一，用量較大，常與其他藥物進行配伍用于臨床。溶媒配伍使用的合理性則關系到患者輸液治療的安全性，是保證治療安全的重要條件之一。在選用溶媒上如果選擇不當將會影響藥物的穩(wěn)定性和療效，同時還存在用藥的安全隱患[1]。有些藥物與溶媒配伍，雖然肉眼觀察不到沉淀，但用微孔濾膜顯微鏡及電子顯微鏡可觀察大量微粒或微晶[2]。對個別錯誤及時與醫(yī)生溝通，對有共性的溶媒錯誤在OA(醫(yī)院內(nèi)部局域網(wǎng))公示，逐步減少類似錯誤。

(二)藥物的濃度不合理。

如說明書明確規(guī)定給藥濃度，應按說明書規(guī)范使用。如注射用門冬氨酸鳥氨酸(瑞甘):門冬氨酸鳥氨酸的濃度不超過2%，緩慢靜脈滴注。我院醫(yī)生醫(yī)囑:注射用門冬氨酸鳥氨酸10g加入氯化鈉注射液250ml中，門冬氨酸鳥氨酸的濃度為4%，超過說明書規(guī)定濃度2%。如冠心寧注射液應10-20ml/次，用5%葡萄糖注射液500ml稀釋，醫(yī)囑中常見加入250ml溶媒中靜滴。溶媒量偏少，濃度過高，易致不良反應的反生。如靜脈輸注克林霉素濃度應稀釋≦6mg/ml;萬古霉素的濃度應≦5mg/ml，丙氨酰谷胺酰濃度應≦3.5%，否則增加不良反應發(fā)生率。

(三)給藥頻率不合理。

藥物的給藥頻率是由其藥代動力學決定的，合理的給藥頻率可以維持有效的血藥濃度，防止藥物蓄積，是合理用藥的基本表現(xiàn)。如注射用奧扎格雷鈉成人一次80mg，一天2次，溶于500ml氯化鈉注射液或5%葡萄糖溶液中，靜脈滴注，審方中常見醫(yī)囑為注射用奧扎格雷鈉80mg加入氯化鈉注射液250ml中，一日一次給藥。給藥頻率不合適及溶媒量偏少。如醫(yī)囑注射用頭孢米諾2g加入氯化鈉注射液250ml中，一日一次給藥。

(四)給藥劑量不合理。

現(xiàn)縣級醫(yī)院多以老年患者居多，故應衡量患者腎功能來確定給藥劑量。醫(yī)囑中存在用藥劑量偏大的現(xiàn)象[3]。如注射用頭孢他啶說明書要求65歲以上老年患者一日最高劑量不超過3g。審方中見75歲老年患者醫(yī)囑為注射用頭孢他啶2g q8hivgtt給藥，日劑量達6g/日，超過老年患者最高日劑量。

(五)禁忌癥。

記住本科室常用藥的禁忌癥，更能保證安全用藥。如糖注射液:(轉(zhuǎn)化糖注射液)遺傳性糖不耐受癥、痛風和高尿酸血癥患者禁用。臨床常見高尿酸血癥患者使用。異甘草酸鎂用于高血壓、低鉀血癥等禁忌癥。前列地爾注射液用于禁忌的急性心衰患者。

(六)用藥配伍禁忌。

為防治靜脈血栓，醫(yī)囑低分子肝素鈣聯(lián)用低分子右旋糖酐，而低分子肝素鈣不能同以下藥物共同使用:乙酰水楊酸、非甾體抗炎藥、右旋糖酐、噻氯匹定片?？惯^敏治療時，注射用頭孢曲松鈉聯(lián)用葡萄糖酸鈣注射液，注射用氨曲南聯(lián)用注射用頭孢西丁鈉。

(七)重復用藥。

如腎康注射液聯(lián)用腎復康顆粒，腎康注射液聯(lián)用丹紅注射液、注射用丹參多酚酸鹽聯(lián)用丹參注射液，康艾注射液聯(lián)用參麥注射液、參麥注射液聯(lián)用艾迪注射液等主治功能相似，或兩藥均含有相同成分。散利痛聯(lián)用日夜百服嚀，兩藥均含有對乙酰氨基酚成分[4]。

三、總 結(jié)

2013年我院住院藥房醫(yī)囑數(shù)量約450018條，糾正不合理用藥醫(yī)囑比例約為0.11%，修改率達到92%，藥師除了與醫(yī)生電話溝通不合理用藥醫(yī)囑外，還需對不合理用藥情況記錄在案，并每月進行匯總分析，對群體性的不合理用法，由醫(yī)務科及臨床藥學實以醫(yī)院內(nèi)部局域網(wǎng)公布不合理用法，以督促臨床醫(yī)生更改。我院對常見不良醫(yī)囑進行梳理，對常見不合理醫(yī)囑進行總結(jié)，以期對基層醫(yī)院的藥師在工作中能起到共同學習提高的作用。

在參與醫(yī)囑審核工作過程中既提升了臨床藥師的自身業(yè)務水平，而且在與臨床醫(yī)師不斷互動中減少用藥錯誤，促進臨床合理用藥，保障患者的安全用藥，形成了良性循環(huán)局面。對臨床藥師價值的體現(xiàn)和自身能力的提升都有重大意義[5]。開展醫(yī)囑審核在醫(yī)院的合理用藥使藥師能發(fā)揮自身專業(yè)的優(yōu)勢，是參與治療團隊的一種切實可行的工作方式。

[1]錢曉萍.芻議該院靜脈用藥調(diào)配中心2012年常見不合理用藥[J].中外醫(yī)療，2013(29):34-36.

[2]吳寒寅，孟德勝.靜脈藥物配置中心常見不合理醫(yī)囑分析[J].醫(yī)藥導報，2011，30(4):527-530.

[3]楊寶峰.藥理學[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:163.

[4]門診藥師審核處方常見問題及其對策[J].醫(yī)藥導報，2012，31(4):550-551.

[5]劉新月，朱 珠.重新定位藥師角色，把握機遇和挑戰(zhàn)[J].中國藥學雜志，2010，45(7):556-557.