李鎖 陸星顯 郭盛華 楊明美 梁寧

雷公藤多苷超量致中毒并紅皮病加重一例

李鎖 陸星顯 郭盛華 楊明美 梁寧

患者男,26歲。因全身反復(fù)彌漫紅斑、脫屑10年,自服大量雷公藤多苷片后皮疹急劇加重3 d就診。患者10年前用青霉素后全身出現(xiàn)皮疹于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為藥疹,予糖皮質(zhì)激素等治療1周皮損消退,之后每年無明顯誘因復(fù)發(fā)2～3次。2個(gè)月前,因勞累全身又出現(xiàn)彌漫性紅斑,隨即在紅斑上起膿皰,粟粒大小,壁薄、易破,無明顯瘙癢,伴發(fā)熱,38℃左右,無寒顫,來我科就診,擬診紅皮病、膿皰型銀屑病?住院治療。予甲潑尼龍80 mg/d治療18 d后皮疹基本消退,出院后口服甲潑尼龍30 mg/d,阿維A 30 mg/d,雷公藤多苷片60 mg/d,出院1個(gè)月后皮疹全部消退,遂自行藥物減量,1周后皮疹復(fù)發(fā)并逐漸加重,此次入院3 d前因故自服雷公藤多苷一瓶(10 mg×50片,浙江得恩德制藥有限公司,產(chǎn)品批號(hào)1307101B)3 h后出現(xiàn)乏力、口干、惡心、嘔吐、心慌,原皮疹出現(xiàn)腫脹,脫屑增多,四肢關(guān)節(jié)軟組織腫脹疼痛,伴發(fā)熱(39℃左右,無寒顫),次日因高熱、全身皮膚軟組織腫脹滲出而送至某院,診斷為雷公藤中毒、紅皮病,給予轉(zhuǎn)院搶救,因住某院ICU費(fèi)用高而來我科就診,擬診雷公藤中毒、紅皮病于2013年8月1日收入院。

體檢:體溫38.9℃,脈搏123次,呼吸18次,BP134/ 78 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。神志尚清,精神萎糜,被動(dòng)體位,輪椅推入病房,雙眼瞼紅腫,鞏膜輕度黃染,結(jié)膜輕度充血,唇部腫脹、干燥、裂隙,口腔黏膜糜爛,咽紅,雙肺底可聞及少量濕羅音。心率123次,律齊,各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。其他系統(tǒng)檢查無異常。皮膚科檢查:全身皮膚彌漫性潮紅,軟組織腫脹明顯,以下肢為甚,觸痛,脫屑多,結(jié)黃膩痂,皮損有少量滲出,見圖1。

圖1 患者軀干(1a)皮膚彌漫潮紅,軟組織腫脹明顯,以下肢為甚(1b),觸痛,脫屑多,結(jié)黃膩痂及少量滲出

輔助檢查:白細(xì)胞16.04×109/L(參考值3.5～9.5×109/L),淋巴細(xì)胞0.06(0.40～0.75),中性粒細(xì)胞0.92(0.20～0.50),血小板34.2×109/L(125～350×109/L)。凝血常規(guī):纖維蛋白原6.39 g/L(2～4 g/L),凝血酶原時(shí)間13.4 s(9～13 s),凝血酶原時(shí)間國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.21INR(0.8～1.2INR),D-二聚體4.16mg/L(0～0.55mg/L)。肝功能:總蛋白46g/L(65～85g/L),白蛋白26 g/L(40～55 g/L),總膽紅素44.8 μmol/L(5～22.4 μmol/L),直接膽紅素35.1 μmol/L(0～6.8 μmol/L),門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶50 U/L(13～35 U/L),丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶130 U/L(7～40 U/L)。電解質(zhì):血鉀3.4 mmol/L(3.5～5.3 mmol/L)。血細(xì)胞沉降率65 mm/1 h(0～36 mm/1 h),C反應(yīng)蛋白71 mg/L(0～10 mg/L)。心電圖示竇性心動(dòng)過速。尿糞常規(guī)、血培養(yǎng)、腎功能、腫瘤指標(biāo)、心臟彩超、X線胸片及B超均未見明顯異常。

入院診斷:雷公藤中毒(低蛋白血癥、藥物性肝炎、血小板減少癥)、紅皮病。

治療經(jīng)過:①多飲水、飲牛奶、高蛋白軟食;②甲潑尼龍80 mg/d靜脈滴注;③靜脈滴注丙種球蛋白(20 g/d,共3 d);④甘草酸二胺靜脈滴注護(hù)肝;⑤白細(xì)胞介素11粉針3 mg/d皮下注射升血小板;⑥頭孢西丁預(yù)防感染;⑦輸白蛋白10 g/d× 4 d,同時(shí)對(duì)癥治療,每日輸液3 500 ml以排尿排毒。次日癥狀不再加重,入院第4天皮疹顏色變淡,疼痛減輕,腫脹明顯改善,關(guān)節(jié)受限好轉(zhuǎn),心慌消失,體溫恢復(fù)正常,并復(fù)查血常規(guī)提示血小板334×109/L,停用白細(xì)胞介素11。8月10-13日,復(fù)查血小板增高至585×109/L,為預(yù)防血栓形成服用羥基脲0.5每日3次,1周后血小板降至325×109/L,9月2日血小板248×109/L,使用羥基脲后糖皮質(zhì)激素減量未見病情反復(fù),1個(gè)月后紅皮病皮疹消退(圖2),病情穩(wěn)定,于9月2日出院。出院用藥:甲潑尼龍16 mg每日2次,羥基脲0.5每日2次,易善復(fù)2片每日3次,出院1周后門診復(fù)查肝功能及血常規(guī)正常,停用羥基脲及易善復(fù),糖皮質(zhì)激素維持原劑量,囑患者定期復(fù)診并遞減糖皮質(zhì)激素量。

討論在雷公藤中毒72 h內(nèi)及早使用血液凈化方法盡快清除有毒物質(zhì),對(duì)腎功能和其他臟器損害的恢復(fù),降低病死率是重要的。我們?cè)谥委熤邪l(fā)現(xiàn),治療前15天肝酶仍進(jìn)行性增高,治療1個(gè)月才漸正常,在雷公藤中毒后期仍應(yīng)關(guān)注肝功能變化?；颊呷朐簳r(shí)血小板減少,由于肝功能損傷,阿維A及細(xì)胞毒藥物不能使用,因此,我們選用了羥基脲。該患者使用羥基脲后血小板逐漸降低至正常,且在糖皮質(zhì)激素減量過程中紅皮病未見反復(fù),未見明顯不良反應(yīng)。

2013-11-25)

(本文編輯:吳曉初)

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2014.10.027

213003江蘇常州,南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州市第二人民醫(yī)院

郭盛華,Email:czeygsh@163.com