果酸化學(xué)剝脫術(shù)臨床應(yīng)用專家共識(shí)

中華醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚性病學(xué)分會(huì)皮膚美容學(xué)組

化學(xué)剝脫術(shù)(chemical peeling)治療皮膚病歷史悠久,近年來(lái)皮膚科逐漸采用相對(duì)分子質(zhì)量小的果酸,即乙醇酸做化學(xué)剝脫治療一些皮膚病,因其不良反應(yīng)較小、療效確切,越來(lái)越受到臨床醫(yī)師關(guān)注。為了規(guī)范應(yīng)用果酸化學(xué)剝脫術(shù),為皮膚病治療和醫(yī)療美容提供安全有效的手段,中華醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚性病學(xué)分會(huì)皮膚美容學(xué)組組織專家討論并制定了本共識(shí)。參加起草及討論的成員(以姓氏拼音為序):車雅敏、陳斌、陳俊帆、陳柳青、陳文革、陳周、高興華、何黎、鞠強(qiáng)、李利,李承新、梁虹、林彤、劉瑋、劉衛(wèi)兵、劉一沖、茅曉紅、宋順鵬、孫立、田燕、萬(wàn)苗堅(jiān)、王剛、王學(xué)民、吳艷、項(xiàng)蕾紅、謝紅付、楊斌、楊春俊、楊蓉婭、楊森、鄭敏、張建中。

執(zhí)筆者單位:650032昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科、云南省工程技術(shù)研究中心、云南省皮膚性病研究所(何黎);四川大學(xué)華西醫(yī)院皮膚科(李利);北京大學(xué)人民醫(yī)院皮膚科(張建中)

果酸的化學(xué)結(jié)構(gòu)為α-羥酸(alpha hydroxy acids,AHA),是從水果、酸乳酪中提取的一系列α羥基羧酸,由于主要來(lái)源于水果,故又稱“果酸”。其相對(duì)分子量從小到大依次為乙醇酸、乳酸、蘋果酸、酒石酸、枸櫞酸。由于果酸相對(duì)分子量小,水溶性和滲透力強(qiáng),尤其是相對(duì)分子量最小的乙醇酸(glycolic acid)皮膚滲透性最強(qiáng),更適合做化學(xué)剝脫的制劑。本共識(shí)中的果酸即指乙醇酸,其作為化學(xué)剝脫制劑對(duì)皮膚損傷小,又具有改善膚色和嫩膚的作用。

表1 果酸濃度與皮膚剝脫深度

一、果酸化學(xué)剝脫機(jī)制

1.果酸對(duì)表皮的作用[1]:果酸通過(guò)活化類固醇硫酸酯酶和絲氨酸蛋白酶降解橋粒,造成角質(zhì)形成細(xì)胞間橋粒瞬間剝脫,加快角質(zhì)層細(xì)胞脫落,因此,可松解堆積在皮脂腺開口處的角質(zhì)形成細(xì)胞,糾正毛囊上皮角化異常,使皮脂腺分泌物排泄通暢,抑制粉刺形成。同時(shí),果酸還可激活角質(zhì)形成細(xì)胞新陳代謝,更新或重建表皮,并促進(jìn)黑素顆粒的排除,減輕色素沉著。

2.果酸對(duì)真皮的作用:果酸可啟動(dòng)損傷重建機(jī)制,激活真皮成纖維細(xì)胞合成和分泌功能,使膠原纖維、彈性纖維致密度增高[2-3],皮膚更加緊實(shí),富有彈性。果酸還可激發(fā)內(nèi)聚葡萄糖胺與其他細(xì)胞間基質(zhì)的合成,促進(jìn)真皮釋放出更多的透明質(zhì)酸,增強(qiáng)皮膚的保水能力,使皮膚柔潤(rùn)。

二、果酸剝脫的深度[2，4-5]:

果酸濃度與皮膚剝脫深度見表1。濃度越高,作用越深,從而造成由角質(zhì)層至真皮乳頭層的剝脫,對(duì)表皮及真皮發(fā)揮作用。同一濃度的果酸,停留時(shí)間越長(zhǎng),透皮吸收作用越強(qiáng)。因此,臨床操作中可根據(jù)治療目的選擇果酸的不同濃度及作用時(shí)間。

三、適應(yīng)證及禁忌證

1.適應(yīng)證:座瘡[1，5],毛孔粗大,皮膚老化[6-7],黃褐斑等色素增加性皮膚病[8-11],淺表性瘢痕[5，12],其他皮膚病如,毛周角化病[13]、魚鱗病[13]、皮膚淀粉樣變病[12-14]等。

2.禁忌證:擬做其他手術(shù)的部位和創(chuàng)面;施術(shù)區(qū)患有接觸性皮炎、濕疹等過(guò)敏性皮膚病或皮膚處于敏感狀態(tài);局部有單純皰疹、膿皰瘡等感染性疾病;近3個(gè)月接受過(guò)放療、冷凍及皮膚磨削術(shù)者;日曬傷、光防護(hù)不夠及不配合治療者;精神病患者或情緒不穩(wěn)定者;免疫缺陷性疾病患者;妊娠和哺乳期婦女;果酸過(guò)敏者。

四、治療方法[4-5，7，12]

果酸化學(xué)剝脫術(shù)常用濃度為20%、35%、50%、70%,一般從低濃度開始,逐漸增加濃度。也可根據(jù)不同皮膚病的作用機(jī)制及治療時(shí)患者皮膚的反應(yīng)調(diào)整濃度或用某個(gè)治療濃度維持治療,以達(dá)到最佳療效。為了控制化學(xué)剝脫的深度,需要采用堿性液進(jìn)行中和,及時(shí)阻斷果酸對(duì)皮膚的進(jìn)一步透皮吸收作用。常用中和液為10%碳酸氫鈉。

面頸部以20%為起始濃度,起始停留時(shí)間為1～3 min;四肢、軀干部以20%或35%為起始濃度,起始停留時(shí)間為3～5 min,根據(jù)療效和耐受程度遞增。持續(xù)使用同樣濃度,直到皮膚能夠安全耐受這一濃度達(dá)5～7 min,皮膚較厚部位或皮損堅(jiān)實(shí)處可酌情延長(zhǎng)至10 min才考慮選擇高一濃度的果酸。如果酸治療間隔3個(gè)月以上再次接受治療,仍需從20%濃度開始,根據(jù)治療后皮膚反應(yīng)及治療目的,兩次治療間隔2～4周,4～6次為1個(gè)療程。具體操作步驟如下。

1.術(shù)前準(zhǔn)備:①醫(yī)患溝通:告知患者治療目的、時(shí)間、療程、可能達(dá)到的療效、不良反應(yīng)等。提醒患者術(shù)前1周不宜燙發(fā)、不使用磨砂膏、不宜進(jìn)行其他有損皮膚屏障的治療,注意防曬。明確患者皮膚類型、有無(wú)色斑、皮膚過(guò)敏、病毒感染、光敏史、用藥情況等;了解患者現(xiàn)用化妝品、創(chuàng)傷性美容治療史等。與患者討論,制定合理的治療目標(biāo)及方案。術(shù)前患者需簽署知情同意書,常規(guī)對(duì)患者面部正側(cè)位拍照;②準(zhǔn)備用品:果酸液(根據(jù)需要選擇20%,35%,50%,70%)1～2 ml,注射器抽取;中和液(10%碳酸氫鈉)。輔助用品:冷水、消毒棉片、凡士林、棉簽、小碗和刷子、計(jì)時(shí)器、卸妝/潔面液、面膜、面霜/乳液、防曬霜等。

2.操作過(guò)程:以面部為例進(jìn)行如下步驟:第一步潔面保護(hù):患者平躺,頭發(fā)用毛巾/手術(shù)帽包裹,清潔面部,拍干水分。為避免刺激或酸液過(guò)多停留,以棉簽蘸凡士林油膏或無(wú)刺激的膏霜保護(hù)眼睛內(nèi)外眥、口角、鼻孔等腔口部位,用3～4層濕棉片保護(hù)眼睛。第二步涂抹果酸:患者閉眼,操作者從前額發(fā)跡線開始在全面部(除眼瞼及破潰部位)迅速、均勻涂一遍,涂抹過(guò)程不超過(guò)30 s,用計(jì)時(shí)器監(jiān)控。在皮損區(qū)可加涂1次。觀察皮膚反應(yīng):果酸停留期間,皮膚微紅、癢、痛、灼熱等為正常反應(yīng)。如出現(xiàn)明顯潮紅、疼痛甚至水皰等,是酸液過(guò)量征象,應(yīng)馬上中和。第三步中和果酸:涂抹果酸后,可根據(jù)皮膚反應(yīng)和耐受情況適時(shí)做全臉中和。如涂抹果酸液＜1 min時(shí),患者局部出現(xiàn)快速發(fā)紅,刺痛感明顯,而其他部位可以忍受,做局部中和;如患者全臉刺痛感明顯,立即做全臉中和。中和時(shí),將10%碳酸氫鈉液均勻噴灑在面部以中和皮膚表面殘留酸液,直至白色泡沫不再產(chǎn)生。若患者訴局部刺激,可對(duì)仍有刺激的部位再噴灑一次中和液。中和時(shí)間不宜超過(guò)5 min。第四步鎮(zhèn)靜舒緩:取下遮蓋眼睛的濕棉片,擦掉殘留的凡士林或霜?jiǎng)?。噴霧機(jī)做冷噴,或用面膜或用冷水紗布/毛巾對(duì)全面部進(jìn)行冷敷,持續(xù)大致10～20 min,降低皮膚熱度、減輕紅斑和刺激等不適。術(shù)后全臉搽保濕、防曬類醫(yī)學(xué)護(hù)膚品。

3.術(shù)后護(hù)理:術(shù)后應(yīng)立即進(jìn)行冷敷,并使用透明質(zhì)酸、膠原蛋白等面膜,涂搽舒緩保濕醫(yī)學(xué)護(hù)膚品及防曬劑[15-16],以緩解紅斑、腫脹、灼熱等不適感。

五、不良反應(yīng)及防治[17-18]

治療過(guò)程中,治療區(qū)域可能出現(xiàn)暫時(shí)性紅斑、腫脹、刺痛、灼熱等不適感。術(shù)后1～2 d,局部會(huì)輕度發(fā)紅、疼痛;3～7 d可能出現(xiàn)結(jié)痂或脫屑,讓其自然脫落,術(shù)后冷敷可緩解癥狀,7 d內(nèi)避免暴露過(guò)熱環(huán)境,如:熱水燙洗、泡溫泉、蒸桑拿,避免與其他角質(zhì)剝脫劑同時(shí)使用。在光照強(qiáng)烈的季節(jié)或地區(qū),應(yīng)嚴(yán)格防曬,并規(guī)范使用防曬劑。

少見不良反應(yīng):皮膚出現(xiàn)色素異常、灼傷、糜爛、暫時(shí)性座瘡加重、毛細(xì)血管擴(kuò)張及粟丘疹。罕見不良反應(yīng):接觸性蕁麻疹、瘢痕、接觸性皮炎或感染。術(shù)前、術(shù)中嚴(yán)格按規(guī)程操作,一旦出現(xiàn)以上不良反應(yīng),根據(jù)情況及時(shí)采取對(duì)癥治療。

執(zhí)筆者 何黎、李利、張建中

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2014-05-15)

(本文編輯:吳曉初)

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2014.10.023

教育部2013年度“創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)發(fā)展計(jì)劃”(IRT13067)