李 輝，姜春霞，寧培剛，闞曉靜，陳翠云，武明輝，馮敢生

1)武漢協(xié)和醫(yī)院放射科 武漢430000 2)鄭州大學(xué)學(xué)報編輯部 鄭州450001 3)河南省人民醫(yī)院放射科 鄭州450003

△男，1972年11月生，碩士，副主任醫(yī)師，研究方向:腫瘤影像診斷與介入治療，E-mail:fangshekelh2000@163．com

肺癌是我國目前第一高發(fā)的惡性腫瘤，肺內(nèi)孤立結(jié)節(jié)(solitary pulmonary nodule，SPN)通常是肺癌的早期影像學(xué)征象之一。由于ⅠA 期肺癌患者經(jīng)手術(shù)切除后5 a 生存率可以達到60%～80%［1］，所以早期診斷對選擇正確的治療方案和預(yù)后具有非常重要的意義。高分辨CT 可以顯示肺部病灶的更多細節(jié)特征，尤其是對于小結(jié)節(jié)的病灶內(nèi)部和邊緣特征的清晰顯示有助于提高診斷的把握度［2］。國內(nèi)研究SPN 單個高分辨CT 征象的價值較多［3］，但SPN一般不僅僅出現(xiàn)一種征象，往往是2種甚至3種征象同時出現(xiàn)。該研究探討了單個征象及多個征象聯(lián)合診斷SPN 良惡性的價值，報道如下。

1 對象與方法

1．1 研究對象 選擇2008年6月至2012年12月因各種原因于河南省人民醫(yī)院放射科行高分辨CT檢查并發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)有單發(fā)實性結(jié)節(jié)(≤3 cm)的129例患者，檢查前均未行任何針對性治療。129例患者中男88例，年齡35～81歲;女41例，年齡31～77歲。所有病變均經(jīng)手術(shù)、纖維支氣管鏡、肺結(jié)節(jié)穿刺活檢等手段病理證實。76例病灶位于右肺(上葉前段8例，后段3例，中葉15例，下葉50例)，53例位于左肺(上葉尖后段6例，前段5例，舌段17例，下葉25例);129例SPN 包括88例惡性結(jié)節(jié)(腺癌53例，鱗狀細胞癌27例，小細胞癌8例)和41例良性結(jié)節(jié)(炎性假瘤3例，結(jié)核15例，非特異性炎癥或炎性結(jié)節(jié)23例)。

1．2 掃描方法 掃描設(shè)備為GE 寶石CT，采用HiRes Mode，轉(zhuǎn)速0．6 s/圈，螺距0．984∶1，管電壓120 kV，采用自動管電流，掃描視野250 mm。結(jié)合美國斯坦福大學(xué)CT 掃描指南，確定胸部CT 掃描的層厚選擇標(biāo)準(zhǔn):常規(guī)重建層厚5 mm，采用1．2 mm層厚靶圖像重建。肺組織窗寬選擇1 300～1 500 Hu，窗位－700～－350 Hu;縱隔窗寬選擇250～350 Hu，窗位30～50 Hu。

1．3 影像分析 由3 名高年資影像科醫(yī)師進行雙盲法閱片，主要對SPN 的內(nèi)部征象(空泡征/支氣管充氣征，鈣化)、邊緣征象(分葉征和毛刺征)和臨近肺組織征象(血管集束征、胸膜凹陷征、衛(wèi)星灶)的顯示與否進行判斷。

1．4 統(tǒng)計學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 19．0 進行統(tǒng)計學(xué)處理，良惡性SPN 各CT 征象發(fā)生率的比較采用χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0．05。

2 結(jié)果

SPN 的高分辨CT 征象見圖1。惡性SPN組的毛刺征、分葉征和血管集束征發(fā)生率均大于良性SPN組，鈣化發(fā)生率則小于良性SPN組，2組間衛(wèi)星灶、空泡征/支氣管征、胸膜凹陷征發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。各CT 征象的敏感度、特異度、準(zhǔn)確率和OR(95% CI)見表2。

圖1 SPN 高分辨CT 征象

表1 良惡性SPN各CT 征象發(fā)生率的比較例(%)

表2 各CT 征象在良惡性SPN 鑒別診斷中的敏感度、特異度、準(zhǔn)確率和OR(95% CI)

3 討論

3．1 單一CT 征象診斷價值 研究［4］表明，毛刺征在惡性結(jié)節(jié)的發(fā)生率明顯高于良性結(jié)節(jié)。該研究中惡性結(jié)節(jié)毛刺征發(fā)生率為70%;良性結(jié)節(jié)也可出現(xiàn)毛刺征，見于炎性病變及結(jié)核，主要由病灶的增生、滲出及纖維化所致［5］，該研究中發(fā)生率為22%。分葉征尤其深分葉征在肺癌中具有重要的診斷價值［6］，該研究中惡性結(jié)節(jié)分葉征發(fā)生率為67%，與以上研究結(jié)果近似。胸膜凹陷征也是鑒別SPN 良惡性的有力指標(biāo)［7］，但該研究中其在惡性SPN 的發(fā)生率為43%，在良性SPN 的發(fā)生率為29%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，有待進一步研究。血管集束征在惡性SPN 的發(fā)生率為31%，在良性SPN 的發(fā)生率為12%。一般認為鈣化多出現(xiàn)在良性病變［8］。從該研究結(jié)果可以看出惡性結(jié)節(jié)高分辨CT 征象發(fā)生率由高至低依次為毛刺征、分葉征、胸膜凹陷征、血管集束征、空泡征/支氣管充氣征、衛(wèi)星灶、鈣化，而且惡性SPN組的毛刺征、分葉征和血管集束征發(fā)生率均大于良性SPN組，鈣化發(fā)生率則小于良性SPN組，2組間衛(wèi)星灶、空泡征/支氣管集束征、胸膜凹陷征發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

3．2 多個CT 征象聯(lián)合診斷價值 上述各征象都是周圍型肺癌的基本影像學(xué)表現(xiàn)征象，它們在一定程度上反映了肺癌的病理學(xué)改變。目前，對SPN 的研究主要集中在單個征象及良惡性預(yù)測模型的研究［9］。需要指出的是，雖然這些征象對肺癌的鑒別診斷具有重要意義，對SPN 的良惡性判斷具有較高的指導(dǎo)價值，但部分良性病灶(結(jié)核球、炎性假瘤等)亦可出現(xiàn)上述征象，也有研究［10］認為血管集束征的發(fā)生率在良惡性SPN 中無差別，因此單純依靠單個征象很難對所有SPN 進行定性診斷。并且在某一病例并非都能出現(xiàn)，而是可能僅出現(xiàn)其中一種或幾種征象，甚至一種征象都不出現(xiàn)。該研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)用單一征象診斷SPN 良惡性時，毛刺征和分葉征的敏感度、特異度和準(zhǔn)確率較高;由于胸膜凹陷征、鈣化和血管集束征的敏感度均小于0．50，所以將胸膜凹陷征、鈣化排除在多種征象聯(lián)合診斷惡性SPN的研究之外。當(dāng)選擇毛刺征、分葉征和血管集束征中任意2個聯(lián)合作為鑒別診斷標(biāo)準(zhǔn)時，毛刺征和分葉征聯(lián)合指標(biāo)的鑒別診斷敏感度、特異度和準(zhǔn)確率均明顯提高;當(dāng)引入血管集束征后，三者聯(lián)合鑒別診斷的敏感度未變，而特異度、準(zhǔn)確率均下降。所以作者認為在臨床工作中，當(dāng)SPN 形態(tài)上同時具有毛刺征、分葉征或毛刺征、分葉征、血管集束征時，惡性的可能性明顯增高。

但該研究也存在一定的缺陷。首先，該研究采用的是回顧性分析方法;其次，該研究樣本比較小，病理類型不夠集中，在一定程度上也會影響分析結(jié)果。但總的來說，該研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合分葉征和毛刺征在SPN 良惡性鑒別診斷中具有較高的敏感度、特異度和準(zhǔn)確率，從而能夠更好地幫助鑒別診斷。

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