趙曉琪 谷天祥 錢 程

心臟外科手術后出現(xiàn)低心排綜合征將明顯增加患者的死亡率[1]，因此有效改善患者的循環(huán)功能，改善患者體內組織氧供需平衡是救治該類患者的關鍵。本文總結并評價了聯(lián)合應用主動脈球囊反搏（IABP）和亞低溫對心臟外科術后出現(xiàn)低心排患者的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我科2009年5月—2011年2月因心臟術后低心排應用大劑量血管活性藥物不改善的患者12例，心臟指數(shù)(CI)低于2～2.5 L/(min·m2)，肺毛細血管楔壓＞15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），組織灌注不足[（尿量＜0.5 mL/(kg·h）]，其中男7例，女5例，年齡46～70歲，平均（52±10）歲。體外循環(huán)阻斷時間81～138 min，平均（110±18）min。

1.2 方法 所有患者于手術室麻醉后應用Mon-a-therm*Foley Catheter with Temperature Sensor帶溫度探頭導尿管導尿，記尿量并監(jiān)測膀胱溫度。返回監(jiān)護室均采用SERVO-S呼吸機輔助通氣，潮氣量設為體質量×10 mL/kg，呼吸次數(shù)12～14次/min，吸氧濃度（0.54±0.12），同時應用丙泊酚鎮(zhèn)靜?；颊咭虻托呐攀褂么髣┝垦芑钚运幬铮源嬖诘托呐艜r即聯(lián)合使用IABP和亞低溫治療。應用CJ-1顱腦降溫儀的降溫毯降溫，在降溫前后通過床旁心臟超聲監(jiān)測每搏輸出量，心臟指數(shù)(CI)=（心率×每搏輸出量）/體表面積。比較聯(lián)合應用IABP和亞低溫前后患者CI值、混合靜脈血氧飽和度（SvO2）、肌酐（Cr）和尿量的變化。在整個數(shù)據采集過程中呼吸機參數(shù)及藥物應用不變，患者血紅蛋白濃度維持在100～110 g/L。如患者出現(xiàn)凝血功能障礙等并發(fā)癥時立即停止亞低溫治療。

1.3 統(tǒng)計學方法 計量資料以±ss表示，數(shù)據處理采用SPSS 12.0軟件，治療前后均數(shù)間比較用配對t檢驗。Plt;0.05為差異統(tǒng)計學有意義。

2 結果

亞低溫聯(lián)合IABP治療后，患者CI、SvO2明顯改善。尿量明顯增加，Cr明顯下降（均Plt;0.01)，見表1。其中1例患者因家屬放棄繼續(xù)治療而死亡，其余患者均成功脫離IABP及呼吸機轉出ICU病房。所有患者未出現(xiàn)凝血功能障礙等并發(fā)癥。

Table 1 Comparison of clinical data between pretreatment and after-treatment groups表1 治療前后患者臨床資料比較（n=12，±ss）

Table 1 Comparison of clinical data between pretreatment and after-treatment groups表1 治療前后患者臨床資料比較（n=12，±ss）

＊＊Plt;0.01

治療前治療后t 1.6±0.2 2.4±0.5 9.001＊＊0.52±0.05 0.65±0.07 13.711＊＊1.2±0.9 2.9±1.9 10.554＊＊282±25 95±10 18.807＊＊

3 討論

心臟外科術后出現(xiàn)低心排綜合征是一種嚴重的術后并發(fā)癥，它可使組織的氧供需平衡失調，引起組織器官灌注不足，造成器官功能損害，導致多器官功能衰竭（MODF）[2]。處理心臟圍手術期的低心排綜合征通常采用血管擴張劑降低后負荷、利尿降低前負荷、血管活性藥物增加心肌收縮力來調整左心室功能。但對于嚴重低心排患者，其心臟對血管活性藥物增加做功的反應能力差，即便使用大劑量血管活性藥物仍不能有效改善心功能，而且隨著大量血管活性藥物的應用會引起各種各樣的弊端，如心肌細胞凋亡、心室重構、多器官衰竭及各種惡性心律失常，從而造成惡性循環(huán)，進一步危害患者的生命。對于綜合治療無效的患者，放置IABP仍是必要的治療方法[3]。IABP通過增加冠脈灌注，增加冠狀動脈側支循環(huán)，增加體循環(huán)灌注，降低心臟后負荷，減輕心臟做功，降低心肌耗氧量，在一定程度上可改善心臟功能。

改善周身組織氧供需平衡是治療低心排綜合征的最終目的，研究表明體溫降低后可以降低組織的耗氧量，減緩組織缺血時ATP消耗速度[4-6]，因此對于重癥低心排患者，可使用亞低溫治療降低組織氧耗，提高組織對缺血缺氧的耐受力[7]，使組織氧供需重新達到平衡，維持了各臟器的功能。本研究選擇的溫度為34℃，是因為有研究表明33～35℃溫度不會明顯干擾機體內穩(wěn)態(tài)，避免了低溫易引起心室顫動等不良后果[8]。而且該溫度能夠使心臟保持一定的機械電活動，避免一些惡性心律失常的發(fā)生[9]。另外在亞低溫應用過程中，也應充分認識到它可能帶來的不良反應，Rodriguez等[10]研究發(fā)現(xiàn)，在患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)的情況下，組織耗氧量將增加45%，因此在應用亞低溫治療過程中應同時鎮(zhèn)靜或肌松。

綜上，對于心臟外科術后應用大劑量血管活性藥物仍無法有效改善低心排的患者，應盡早應用IABP聯(lián)合亞低溫治療，使患者心功能及組織灌注得到明顯改善，周身組織氧供需平衡得以糾正。

[1]Maganti MD，Rao V，Borger MA，et al.Predictors of low cardiac out?put syndrome after isolated aortic valve surgery[J].Circulation,2005,112(9 suppl):1448-1452.

[2]Habib RH，Zacharias A，Schwann TA，et al.Adverse effects of low hematocrit during cardiopulmonary bypass in the adult:should cur?rent practice be changed[J]?J Thorac Cardiovasc Surg，2003，125(6):1438-1450.

[3]權曉強，程兆云，馬會民，等.經Swan-Ganz導管直接肺動脈注入前列腺素E1在冠狀動脈旁路移植術中的應用[J].天津醫(yī)藥，2008,36（4）：291-292.

[4]Birdi I，Caputo M，Underwood M，et al.Influence of normo-thermic systemic perfusion temperature on cold myocardia protection dur?ing coronary artery bypass surgery[J].Cardiovasc Surg，1999，7(3):369-374.

[5]李承晏，李濤，梅志忠，等.實驗性腦梗死的亞低溫治療時間窗亞低溫開始時間對腦梗死體積的影響[J].中國危重病急救醫(yī)學，2001，13(8):485-487.

[6]李承晏，劉傳玉，李濤.亞低溫聯(lián)合升壓治療對局灶性腦缺血的腦保護作用[J].中國危重病急救醫(yī)學，2002，14(11):684-685.

[7]Michael E，Lewis MB，John N，et al.The effects of hypothermia on human left ventricular contractile function during cardiac surgery[J].J Am Coll Cardiol，2002，39(1):102-108.

[8]李廣斌，鄭從義，唐兵.低溫生物學[M].長沙:湖南科學技術出版社，1998:121-123.

[9]Piktel JS,Rosenbaum DS,Wilson LD.Mild hypothermia decreases arrhythmia susceptibility in a canine model of global myocardial ischemia[J].Crit Care Med,2012,40(11):2954-2959.

[10]Rodriguez JL，Weissman C，Damask MC，et al.Physiologic require?ments during rewarming:suppression of the shivering response[J].Crit Care Med，1983，11(7):490-497.