韓生壽 劉海龍 徐衛(wèi)松 劉 斌

腰椎退變性側(cè)凸（degenerative lumbar scoliosis,DLS）為繼發(fā)于椎間盤和小關(guān)節(jié)退變引起的脊柱側(cè)彎[1]，是一種老年性疾病，老年人群中發(fā)病率為6%～68%[2-3]。多數(shù)DLS患者臨床癥狀較輕，可以保守治療，對(duì)于因椎間盤退變或（和）神經(jīng)根受壓引起明顯臨床癥狀的患者，則需要手術(shù)治療[4]。然而關(guān)于手術(shù)方案的選擇至今尚未達(dá)成共識(shí)[5-6]。本研究回顧性分析我院2006年7月—2010年7月共收治的98例DLS患者采用后路減壓聯(lián)合椎間融合治療的效果，以探討DLS的手術(shù)策略，為合理治療DLS提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 98例中男35例，女63例，年齡52～78歲，平均（56±9）歲?；颊咝g(shù)前均有嚴(yán)重腰背疼痛，活動(dòng)時(shí)加重，且經(jīng)保守治療無效；其中神經(jīng)源性間歇性跛行71例，臀部、大腿疼痛43例，放射性根性疼痛35例；下肢不同肌群肌力減退77例，下肢痛覺減退79例，直腿抬高試驗(yàn)陽性51例。合并心血管系統(tǒng)疾病11例，糖尿病5例。

術(shù)前腰椎X線片示：左側(cè)凸51例、右側(cè)凸47例；頂椎位于L2～3間隙者31例、L3～4間隙者67例；側(cè)凸Cobb角15°～36°，平均26°±9°；腰椎前凸6°～40°，平均19°±11°；頂椎椎體旋轉(zhuǎn)按Nash-Moe分型，Ⅰ度54例，Ⅱ度41例，Ⅲ度3例。合并腰椎失穩(wěn)51例，其中椎體前滑脫39例，側(cè)方旋轉(zhuǎn)半脫位5例，同時(shí)存在者7例。術(shù)前行CT和MRI檢查發(fā)現(xiàn)：27例合并單間隙狹窄，42例雙間隙狹窄，29例三間隙狹窄；48例患者合并椎間盤突出，單間盤15例，雙間盤27例，三間盤6例。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)通過。

1.2 手術(shù)方法 全麻下，俯臥位于脊柱支架上，后正中入路，常規(guī)骨膜下剝離至雙側(cè)小關(guān)節(jié)突外緣，暴露病變節(jié)段，查看凹側(cè)組織，適當(dāng)松解攣縮組織。根據(jù)術(shù)前確定的固定節(jié)段及術(shù)中透視定位，分別植入椎弓根螺釘；行責(zé)任節(jié)段減壓，術(shù)中要確保減壓充分，徹底松解神經(jīng)根。安放預(yù)彎矯正棒，應(yīng)用平移、去旋轉(zhuǎn)結(jié)合凸側(cè)加壓，凹側(cè)撐開技術(shù)矯正側(cè)凸。所有患者同時(shí)采用后路腰椎間融合術(shù)（PLIF）行減壓椎間植骨融合，椎間隙應(yīng)用融合器(鈦合金cage)。減壓植骨完畢，安放橫向連接裝置?？p合椎旁肌肉及深筋膜，放置引流管，逐層縫合，包扎。

1.3 圍手術(shù)期處理及觀察指標(biāo) 患者在切開皮膚前30 min用抗生素（一代頭孢）1次，術(shù)后預(yù)防性用1 d，放置引流管48 h。鼓勵(lì)患者活動(dòng)四肢，拔除引流管后鼓勵(lì)患者加強(qiáng)腰背肌鍛煉。無骨質(zhì)疏松患者在拔除引流管后即可帶腰圍下地行走，否則推遲1個(gè)月下地，腰圍需要戴3個(gè)月。術(shù)后1、3、6個(gè)月和1年門診復(fù)診攝片。記錄手術(shù)時(shí)間、圍手術(shù)期出血量、輸血量和術(shù)后并發(fā)癥。臨床評(píng)估：術(shù)前和末次隨訪時(shí)采用腰痛JOA29分標(biāo)準(zhǔn)[7]進(jìn)行評(píng)估，并計(jì)算神經(jīng)功能改善率。改善率（%）=（術(shù)后JOA評(píng)分-術(shù)前JOA評(píng)分）×100/（29-術(shù)前JOA評(píng)分），分為優(yōu)（改善率≥70%），良（改善率為50%～69%），可（改善率為30%～49%），差（改善率lt;30%或較術(shù)前癥狀加重）4個(gè)等級(jí)。影像學(xué)評(píng)估：術(shù)前和末次隨訪時(shí)Cobb角、腰椎前凸、內(nèi)固定有無松動(dòng)和斷裂以及椎間融合率等。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 隨訪時(shí)間2～6年，平均（3.7±2.4）年；手術(shù)時(shí)間145～195 min，平均（175±36）min；出血量 550～820 mL，平均（645±115）mL；輸血量 1～4 U，平均（2.3±0.8）U；無腦脊液漏；住院時(shí)間7～15 d，平均（9.8±3.2）d；切口均達(dá)1/甲級(jí)愈合。隨訪期間無患者死亡。術(shù)前JOA評(píng)分8～14分，平均（10±2）分，末次隨訪時(shí)20～29分，平均(26±3)分；優(yōu)良率為89.7%。無患者術(shù)后癥狀加重，所有患者均感覺癥狀較術(shù)前明顯減輕。

2.2 影像學(xué)結(jié)果 隨訪期間，無內(nèi)固定斷裂和松動(dòng)；鈦合金cage輕度后側(cè)移位2例，患者無不適癥狀，未做處理；椎間達(dá)骨性融合時(shí)間為4～7個(gè)月，平均（5.7±1.4）個(gè)月。末次隨訪時(shí)，X線片示腰椎側(cè)凸Cobb角為4°～10°，平均6°±2°，矯正度數(shù)為13°～30°，平均17°±4°，矯正率為59.2%；腰椎前凸矯正度數(shù)為10°～21°，平均12°±3°。典型病例見圖1。

3 討論

DLS是成年以后新出現(xiàn)的腰椎側(cè)彎，其發(fā)病機(jī)制為腰椎退行性改變，包括椎間盤脫水，椎間隙變窄和椎體高度丟失，前柱減少大于后柱減少，關(guān)節(jié)突增生內(nèi)聚，使腰椎在冠狀和矢狀面失去平衡，致使椎體發(fā)生旋轉(zhuǎn)，從而產(chǎn)生側(cè)凸。DLS是引起老年患者腰腿疼的常見原因，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，常需手術(shù)治療。目前對(duì)DLS最佳治療方案還未達(dá)成共識(shí)。

本組患者采用后路減壓短節(jié)段椎弓根螺釘固定聯(lián)合椎間融合術(shù)治療DLS，術(shù)后臨床療效滿意，優(yōu)良率可達(dá)89.7%，側(cè)凸矯正度數(shù)平均為17°±4°，所有融合節(jié)段均達(dá)到骨性融合。因此，該手術(shù)方法可作為DLS的首選方案。Transfeldt等[5]比較了單純減壓、減壓聯(lián)合融合治療DLS的臨床療效，認(rèn)為對(duì)于退變性腰椎側(cè)凸患者，單純減壓盡管短期可取得較好療效，但后期常出現(xiàn)進(jìn)行脊柱不穩(wěn)和滑脫，導(dǎo)致臨床癥狀復(fù)發(fā)，腰痛和神經(jīng)根癥狀加重。因此對(duì)于DLS患者多數(shù)學(xué)者建議在減壓的基礎(chǔ)上給予脊柱融合[5,7]。

Figure 1 Pictures showing the typical case before and after treatment圖1 典型病例治療前后相關(guān)圖示

筆者認(rèn)為取得良好的臨床療效，必須解決3個(gè)問題。（1）責(zé)任節(jié)段的確定。其為引起臨床癥狀的主要節(jié)段，確定和有效處理此節(jié)段是術(shù)后療效的保證。對(duì)于怎樣確認(rèn)責(zé)任節(jié)段，筆者的經(jīng)驗(yàn)是術(shù)前做到查體仔細(xì)，臨床癥狀必須和影像學(xué)檢查相符合。（2）減壓充分。術(shù)前必須仔細(xì)閱讀影像學(xué)資料（X線片、CT和MRI）。術(shù)中再結(jié)合影像學(xué)表現(xiàn)，進(jìn)行徹底減壓，解除所有潛在的脊髓和神經(jīng)根壓迫。（3）恢復(fù)脊椎穩(wěn)定性。減壓后必然進(jìn)一步引起腰椎不穩(wěn)，如果不行融合固定，不穩(wěn)會(huì)逐漸加重，癥狀復(fù)發(fā)，因此減壓后必須行責(zé)任節(jié)段融合和固定，重建腰椎穩(wěn)定性。對(duì)于融合范圍，筆者認(rèn)為行責(zé)任節(jié)段椎間融合即可，無需擴(kuò)大融合節(jié)段，增加手術(shù)創(chuàng)傷，這對(duì)老年患者不利，因?yàn)槠鋵?duì)手術(shù)耐受能力較差。后外側(cè)融合可能并不適用于DLS患者，此類患者常有骨質(zhì)疏松，矢狀位畸形嚴(yán)重，后柱骨量不足，融合效果不理想，融合率較低，易導(dǎo)致內(nèi)固定松動(dòng)，側(cè)凸復(fù)發(fā)。而椎間融合率較高，效果確切，還可以更好地矯正矢狀位力線。本組患者均行椎間融合，平均椎間達(dá)骨性融合時(shí)間為（5.7±1.4）個(gè)月，無一例內(nèi)固定松動(dòng)。

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