王 旭 黃淑華 劉新紅 張 璋

乳腺癌是嚴(yán)重危害女性健康的惡性腫瘤之一。在我國，乳腺癌發(fā)病率呈逐年上升趨勢。對乳腺癌的早期確診可以有助于臨床治療策略的制定和實(shí)施，并較好地評估預(yù)后[1]。Ophir于1991年首先提出了超聲彈性成像的概念，可通過檢測組織的彈性系數(shù)來顯示組織的結(jié)構(gòu)，進(jìn)而顯示組織的病變來達(dá)到診斷目的，該成像方法可彌補(bǔ)單獨(dú)使用二維超聲在乳腺癌診斷上的局限性[2-3]。本研究擬通過聯(lián)合應(yīng)用超聲彈性成像及彩色多普勒技術(shù)，鑒別診斷乳腺腫塊良、惡性以及評價(jià)乳腺癌TNM分期。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集2011年11月—2012年12月就診于我院的58例乳腺腫塊患者資料，均為女性，年齡23～75歲，平均（45.54±13.74）歲。入院后行超聲彈性成像及彩色多普勒檢查，并均經(jīng)手術(shù)及病理結(jié)果證實(shí)。

1.2 儀器及設(shè)備 使用SIEMENS S2000超聲診斷儀，選用乳腺掃查條件，采用L11高頻探頭，探頭頻率7～11 MHz。

1.3 方法 患者取仰臥位，雙臂上舉，充分暴露乳腺，按乳腺外上至內(nèi)上、內(nèi)下至外下象限，最后為乳暈的順序采用多切面掃查病灶，觀察病灶大小、形態(tài)、位置、內(nèi)部回聲等信息。

1.3.1 彩色多普勒成像 應(yīng)用彩色多普勒觀察腫塊內(nèi)部及周邊的血流分布情況，參照乳腺腫塊彩色多普勒血流評分標(biāo)準(zhǔn)（0～2分）[4]。0分：腫塊內(nèi)部及周邊無血流信號。1分：腫塊的內(nèi)部或周邊發(fā)現(xiàn)1支血管。2分：腫塊的內(nèi)部或周邊發(fā)現(xiàn)2支及2支以上血管，或腫瘤內(nèi)發(fā)現(xiàn)貫穿血管。由2名高年資超聲科醫(yī)生進(jìn)行雙盲評分，當(dāng)評分結(jié)果不一致時(shí)，由2名醫(yī)生協(xié)商獲得最終評分。

1.3.2 超聲彈性成像 切換至eSie Touch彈性成像模式，找到腫塊最大切面，使探頭與病變部位垂直，操作者對探頭不加壓，通過患者呼吸及心跳提供運(yùn)動。采用雙幅同步實(shí)時(shí)顯示取得腫物二維圖像及彈性圖像，測量病灶最大切面在二維圖像中的長徑（DB）、短徑（dB）和截面積（AB）以及病灶最大切面在彈性圖像中的長徑（DE）、短徑（dE）和截面積（AE），計(jì)算長徑變化率[(DE-DB)/DB]、短徑變化率[(dE-dB)/dB]及最大截面積比（AE/AB）。彈性成像圖像分析使用標(biāo)準(zhǔn)色階；彈性圖像的硬度分級以彩色編碼的彩階表示彈性應(yīng)變的大小，綠色代表組織的平均硬度，紫色和藍(lán)色表示小于平均硬度，黃色和紅色表示大于平均硬度。彈性成像使用Matsumura彈性系數(shù)評分[5]。1分：整個病灶富有彈性（如囊性病變）。2分：病灶大部富有彈性或含少量實(shí)性結(jié)構(gòu)（如纖維腺瘤）。3分：病灶周邊區(qū)域富有彈性，中心區(qū)域?yàn)閷?shí)性成分（征象不明確）。4分：整個病灶無彈性（可疑乳腺癌）。5分：整個病灶及鄰近組織均無彈性（浸潤癌），見圖1。由2名高年資超聲科醫(yī)生進(jìn)行雙盲評分，當(dāng)評分結(jié)果不一致時(shí)，由2名醫(yī)生協(xié)商獲得最終評分。

1.3.3 病理分型 58名患者均行腫物切除術(shù)，術(shù)后病理類型按照美國癌癥聯(lián)合委員會（AJCC）乳腺癌TNM分期進(jìn)行[6]。0期：TisN0M0。Ⅰ期：T1N0M0。Ⅱ期：T0N1M0、T1NlM0、T2N0M0、T2N1M0、T3N0M0。Ⅲ期：T0N2M0、T1N2M0、T2N2M0、T3N1～2M0、T4N0～2M0、任何TN3M0。Ⅳ期：任何T任何NM1。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包分析數(shù)據(jù)。正態(tài)分布計(jì)量資料采用x±s表示，2組間比較采用獨(dú)立樣本資料t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析，組間多重比較采用Tukey法。根據(jù)彩色多普勒血流評分、彈性系數(shù)評分、最大截面積比等指標(biāo)不同權(quán)重計(jì)算綜合評價(jià)指標(biāo)，并計(jì)算各彈性成像指標(biāo)曲線下面積（AUC），找到最優(yōu)臨界值，比較各指標(biāo)對良惡性腫瘤的診斷效能。不同分期乳腺癌患者彈性系數(shù)評分和多普勒血流評分以列聯(lián)表形式表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 乳腺腫塊的病理分型和分期 58例患者腫物術(shù)后病理類型包括良性病變14例（其中纖維腺瘤9例，乳腺病4例，積乳囊腫1例）和惡性病變44例（其中浸潤性導(dǎo)管癌36例，浸潤性小葉癌5例，導(dǎo)管原位癌2例，小葉原位癌1例）。44例惡性病變術(shù)后病理TNM分期為：0期3例，Ⅰ期6例，Ⅱ期19例，Ⅲ期12例，Ⅳ期4例。

2.2 超聲彈性成像在鑒別良、惡性乳腺腫塊的價(jià)值 惡性組腫塊在彈性和二維成像模式下的長徑變化率、短徑變化率及最大截面積比均高于良性組（均Plt;0.01），見表1。

Table 1 Comparison of long and short diameters and area changing rates in breast lumps between two groups表1 2組乳腺腫塊長、短徑變化率及最大截面積比的比較 （x±s）

ROC曲線顯示，綜合分析指標(biāo)（最大截面積比+彈性系數(shù)評分+多普勒血流評分）對良、惡性乳腺腫塊的診斷效能高于單純采用單一指標(biāo)的診斷效能，見圖2、表2。

Figure 2 The ROC curves of the elasticity imaging indices圖2 彈性成像指標(biāo)ROC曲線

Table 2 Comparison of diagnostic performance in benign and malignant breast lumps between different US elasticity imaging indices表2 不同彈性成像指標(biāo)對良、惡性乳腺腫塊的診斷效能

2.3 超聲彈性成像在評價(jià)乳腺癌TNM分期的價(jià)值 不同TNM分期腫塊的長、短徑變化率、最大截面積比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)展期（Ⅱ～Ⅳ期）各種彈性成像指標(biāo)高于早期（0～Ⅰ期），見表3。不同TNM分期的腫塊之間彩色多普勒血流評分和彈性系數(shù)評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，隨TNM分期增高，彈性系數(shù)評分和多普勒血流評分分值增高，見表4。

Table 3 Comparison of elasticity imaging indices between patients with different TNM stages表3 不同TNM分期乳腺癌患者彈性成像指標(biāo)比較（x±s）

Table 4 Comparison of elasticity and Doppler scores between patients with different TNM stages表4 不同TNM分期乳腺癌患者彈性系數(shù)及多普勒評分比較 例

3 討論

3.1 彈性成像的基本原理 彈性成像的概念最早源于觸診，即利用組織硬度的改變與疾病相關(guān)聯(lián)進(jìn)行診斷。大多數(shù)惡性腫瘤由較堅(jiān)硬的腫瘤組織組成，多呈蟹足樣浸潤生長，且與附近結(jié)構(gòu)的粘連致使活動性減低，從而降低了彈性。一般認(rèn)為，乳腺內(nèi)不同病變組織的彈性系數(shù)從大到小排列為：浸潤性導(dǎo)管癌、非浸潤性導(dǎo)管癌、乳腺纖維化、乳腺和脂肪組織。由于觸診的準(zhǔn)確性可受到醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)和腫塊大小、位置的影響，對病變的區(qū)分度較低[7]。彈性成像是根據(jù)各種不同組織的彈性系數(shù)不同，在加外力或交變振動后其形態(tài)改變也不同，收集被測物體某時(shí)間段內(nèi)的各個片段信號，利用復(fù)合交互相關(guān)方法對壓迫前后反射的回波信號進(jìn)行分析，衡量組織內(nèi)部不同位置的位移，從而計(jì)算出變形程度，使用彩色色階編碼顯示來反映所檢測物體組織的軟硬程度。目前，已有關(guān)于乳腺腫塊大樣本雙盲重復(fù)實(shí)驗(yàn)，驗(yàn)證彈性成像測量指標(biāo)在乳腺腫塊中具有較高的可重復(fù)性，且有助于發(fā)現(xiàn)小病灶[8]。

3.2 彈性成像鑒別良惡性腫塊的效果 彈性成像對良、惡性病變的鑒別主要是根據(jù)正常腺體、良性病變與惡性病變的彈性系數(shù)特征的差別[9]。本研究結(jié)果顯示，與長、短徑變化率相比，最大截面積比在鑒別診斷良、惡性乳腺腫塊的診斷效能較高，聯(lián)合使用最大截面積比、彈性系數(shù)評分和多普勒血流評分鑒別診斷時(shí)診斷效能最高。本研究結(jié)果與Cho等[10-11]使用兩種方法結(jié)合對367例病理活檢的乳腺腫塊進(jìn)行分析的結(jié)果相似。此外，Berg等[12]對939例乳腺腫塊的大樣本多中心研究表明，彈性成像可以確定一些惡性病變，特別是在橢圓形且邊界清晰的病灶，彈性成像能夠明顯提高診斷的特異性。

3.3 彈性成像對乳腺癌TNM分期的意義 在評價(jià)乳腺癌TNM分期方面，Evans等[13]在對101例乳腺腫塊的彈性測量和病理對比分析后指出，高級別腫瘤性病變具有高侵襲性腫瘤組織、富含腫瘤血管及淋巴結(jié)受累等特征，且這些因素與腫瘤的彈性差有明顯相關(guān)性。本研究結(jié)果顯示，各種彈性成像指標(biāo)（如直徑變化率、最大截面積比、彈性系數(shù)評分等）均可以區(qū)分初期（0期、Ⅰ期）、中期（Ⅱ期、Ⅲ期）及晚期（Ⅳ期）乳腺癌，但各指標(biāo)在評價(jià)具體的TNM分期時(shí)仍存在一定的差異。Thomas等[14]對108例進(jìn)展期乳腺癌的彈性成像指標(biāo)分析中發(fā)現(xiàn)，Ⅱ期和Ⅲ期乳腺癌的彈性成像指標(biāo)與Ⅳ期有明顯差異，提示彈性成像有助于區(qū)分腫瘤的侵襲程度，與本研究結(jié)果相似。Wojcinski等[15]對180例乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)行彈性測量，證實(shí)彈性差的淋巴結(jié)可提示腫瘤轉(zhuǎn)移。由于不同彈性成像指標(biāo)和多普勒血流評分在評價(jià)乳腺癌分期方面存在一定差異性，所以各種指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用可能有助于乳腺癌侵襲程度的判斷。

3.4 本研究的局限性及展望 本研究存在一些局限性。首先，本研究入組病例數(shù)較少，特別是中晚期乳腺癌數(shù)量較少，可能會對測量結(jié)果產(chǎn)生一定的偏差。其次，超聲彈性成像檢查手法對結(jié)果影響較大，且存在操作者個體差異[5]，本研究的檢查規(guī)范主要包括：（1）主要靠自主呼吸和心搏的幅度來完成彈性計(jì)算。（2）探頭盡可能的垂直于界面。（3）對于小的、位于深部近胸大肌的病灶，需適當(dāng)加壓以較好地顯示病灶。另外，對于彈性系數(shù)和多普勒血流采用評分方法進(jìn)行評價(jià)，檢驗(yàn)效能較低。本研究對彈性系數(shù)評分采用Matsumura評分系統(tǒng)，而沒有采用傳統(tǒng)的Itoh彈性系數(shù)評分系統(tǒng)（5分法、改良5分法、7分法及8分法）[15]，主要是考慮不同公司彈性成像設(shè)備的設(shè)置有所差別，單純根據(jù)顏色分級會產(chǎn)生誤差，也為了結(jié)合病變的形態(tài)結(jié)構(gòu)進(jìn)行綜合判斷。對于多普勒血流的評價(jià)沒有使用Adler半定量方法，而使用了能較好適用于乳腺組織的血流信號特征的Raza and Baum乳腺腫塊彩色多普勒評級標(biāo)準(zhǔn)[10,16]。今后仍需進(jìn)一步增加樣本量、規(guī)范檢查操作及完善彈性評價(jià)方法，以更加準(zhǔn)確地研究彈性成像的診斷價(jià)值。

綜上，超聲彈性成像能較客觀反映乳腺腫物的相對彈性硬度，聯(lián)合應(yīng)用超聲彈性成像與彩色多普勒技術(shù)，能夠有助于提高乳腺癌診斷的準(zhǔn)確性，并且對乳腺癌的TNM分期有一定提示作用。

Figure 1 Images of ultrasound elasticity measurement圖1 超聲彈性測量圖

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