石金河 陳希妍 任 芳 馬彥娟 (新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院急診內科，河南 衛(wèi)輝 453100)

急性冠脈綜合征(ACS)通常由急性心肌缺血引起，分為急性心肌梗死(AMI)和不穩(wěn)定型心絞痛(UA)，前者包括ST抬高心肌梗死(STEMI)和非ST抬高心肌梗死(NSTEMI)〔1〕。由于存在冠狀動脈中的不穩(wěn)定性斑塊破裂、糜爛以及出血會形成血栓，甚至心肌梗死，最終導致猝死〔2〕，其中炎癥反應貫穿動脈粥樣硬化全程。ACS早期會并發(fā)諸多并發(fā)癥，發(fā)病30 d內死亡發(fā)生率高，早期加強治療方案有利于預后。他汀類藥物不僅對降脂功效顯著，還能發(fā)揮抗炎和抗血栓功效〔3〕，有助于改善預后。本文對我院老年早期ACS患者行阿托伐他汀不同劑量治療的臨床資料進行觀察分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2010年1月至2013年1月收治的130例老年ACS患者。入選標準:典型胸痛＞1次;心電圖T波倒置，肌鈣蛋白陽性，ST段抬高或倒置等心肌缺血表現;排除標準:肝腎功能不全者，感染者，心衰者。其中男70例，女60例，年齡65～81〔平均(68.9±5.8)〕歲。所有患者隨機分入觀察組和對照組各65例，兩組患者性別、年齡、類型和血脂水平等基線特征均無顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有患者給予阿托伐他汀治療，睡前服藥。對照組予以10 mg/d，觀察組予以20 mg/d，治療3個月。所有患者于治療1、3個月后測量血脂水平、血漿C反應蛋白(CRP)水平、血漿組織因子(TF)和TF途徑抑制物(TFPI)水平。

1.3 判斷和評估標準〔4〕采用血脂達標率評價療效:血膽固醇(TC)＜4.68 mmol/L或低密度蛋白膽固醇(LDL-C)＜2.6 mmol/L;采用免疫比濁法定量檢測CRP水平;采用酶聯免疫吸附法檢測TF和TFPI水平。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料采用s表示，組間比較采用t檢驗;計數資料比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 兩組治療后血脂達標率均顯著提高，且觀察組TC達標率提高更多(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者血脂達標率比較〔n(%)，n=65〕

2.2 兩組炎癥因子比較 治療后1、3個月，所有患者血漿CRP均顯著下降，但觀察組下降更顯著(P＜0.05)。見表2。

2.3 兩組TF、TFPI水平比較 治療后1、3個月，所有患者TF水平均顯著下降，但觀察組下降更顯著(P＜0.05);治療后對照組TFPI水平無變化，但觀察組顯著升高(P＜0.05)。見表3。

表2 兩組血漿CRP水平變化(s，mg/L，n=65)

表2 兩組血漿CRP水平變化(s，mg/L，n=65)

組別 基線 治療后1個月 治療后3個月對照組 11.67±1.88 11.14±1.581) 11.13±1.581)觀察組 11.71±1.86 10.44±1.231)2) 9.47±0.861)2)

表3 兩組TF、TFPI水平比較(s，n=65)

表3 兩組TF、TFPI水平比較(s，n=65)

組別 TF(pg/ml)基線 治療后1個月 治療后3個月TFPI(ng/ml)基線 治療后1個月 治療后3個月對照組 335.67±90.88 312.32±64.321) 311.05±62.241) 45.54±17.34 45.89±16.65 47.05±16.84觀察組 330.89±91.74 278.13±61.081)2) 236.09±58.441)2) 44.86±17.56 50.53±18.221) 56.44±18.881)2)

3 討論

ACS概念的形成和診療發(fā)展是心血管領域取得的重大進展〔5〕，研究普遍認為，ACS發(fā)生的根本病因是冠脈內動脈粥樣硬化斑塊，一旦斑塊破裂，會引發(fā)血管內皮下膠原組織暴露，使血小板黏附和聚集，進而形成血栓導致冠狀動脈阻塞〔6〕。根據機體代償和阻塞程度的差異，后果不盡相同，因此分類較多，但不可否認的是，ACS是心臟疾病的嚴重階段。ACS就診率極低，僅20%的患者因典型胸痛就醫(yī)〔7〕，大多數患者延誤病情，動脈粥樣硬化迅速進展，增加心肌梗死的發(fā)生率，進而增加病死病殘率。此外，炎癥反應貫穿ACS斑塊發(fā)生至破裂全程，不利于預后，因此，盡早使用合理的藥物治療改善血栓和糾正炎癥至關重要。阿托伐他汀是降低脂蛋白水平和LDL的藥物〔8〕，選擇性抑制3-羥-3-甲基戊二酰輔酶A(HMG-CoA)還原酶，治療作用具有充分循證證據〔9〕，是延緩和逆轉動脈粥樣硬化的基石藥物，目前國內外指南普遍推薦阿托伐他汀用于ACS的二級預防〔10，11〕，這不僅得益于阿托伐他汀的調脂功效，國內外眾多研究〔12〕表明，阿托伐他汀還具有抗炎癥和抗血栓的治療效果，大大減少心血管事件發(fā)生率，有利于預后。血漿CRP是一種蛋白〔13〕，通常產生于炎癥急性期，當組織損傷及發(fā)生炎癥反應時，其表達增加，而且CRP還能反作用于斑塊進展〔14〕，改變斑塊的結構，加速斑塊破裂，加劇炎癥反應，加快動脈粥樣硬化進展。因此，可通過對CRP的檢測評估阿托伐他汀對炎癥反應的影響。TF是外源性凝固反應的起始因子〔15〕，大量存在于粥樣斑塊內，粥樣斑塊破裂導致活性TF大量暴露于血液循環(huán)，進而啟動凝血，加劇血栓形成。因為TF的作用，炎癥反應和血栓相輔相成，導致冠脈急性事件，因此，TF和TFPI可以反映患者的疾病程度和預后。

阿托伐他汀對ACS二級預防的作用毋庸置疑，然而各種劑量的風險/收益尚有爭議。本研究說明阿托伐他汀20 mg/d治療不僅具有顯著的調脂作用，同時還可能通過對血管內皮功能的改善和對平滑肌細胞遷移或增殖的抑制發(fā)揮抗炎作用，穩(wěn)定斑塊，抑制血小板聚集。因此，阿托伐他汀大劑量治療老年ACS患者臨床療效優(yōu)于小劑量，對炎癥因子和凝血因子的影響有利于預后，值得臨床推廣。

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