徐向彥 陳允震 張 凱 李丕寶 (山東大學(xué)齊魯醫(yī)院，山東 濟(jì)南 5003)

隨著年齡增高，股骨粗隆部是人體骨量流失最嚴(yán)重的部位之一〔1〕，骨質(zhì)疏松是股骨粗隆間骨折更易發(fā)生于高齡人群的內(nèi)在基礎(chǔ)。由于保守治療患者并發(fā)癥發(fā)生率高，因此手術(shù)治療已成為目前臨床首選〔2〕。Gamma 3粗隆交鎖髓內(nèi)釘是最常用于固定股骨轉(zhuǎn)子間骨折的髓內(nèi)固定裝置之一，其導(dǎo)引定位裝置設(shè)計(jì)更準(zhǔn)確，手術(shù)操作方便、快捷，更符合生物力學(xué)，已在臨床中廣泛使用。盡管麻醉及外科技術(shù)不斷提高，但股骨粗隆間骨折術(shù)后死亡率卻沒(méi)有明顯下降〔3〕，手術(shù)前貧血是患者死亡的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素〔4〕。本研究擬探討股骨粗隆間骨折手術(shù)前后血容量、血紅蛋白(Hb)變化規(guī)律、失血比例和特點(diǎn)，探討隱性失血的形成機(jī)制，總結(jié)其特點(diǎn)和危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 在2010年9月至2012年3月上海市第六人民醫(yī)院收治的617例股骨粗隆間骨折患者中，選取采用Gamma 3粗隆交鎖髓內(nèi)釘治療的符合相應(yīng)條件、病歷資料齊全的84例進(jìn)行分析。根據(jù)Evans分型，簡(jiǎn)單骨折48例，其中Ⅰ型12例，Ⅱ型36例;復(fù)雜骨折36例，其中Ⅲ型26例，Ⅳ型10例。男42例，女42例，平均年齡 78.3歲(60～97歲)，平均手術(shù)時(shí)間 53 min，平均手術(shù)記錄出血量 120.42 ml。納入標(biāo)準(zhǔn)〔5〕:①診斷符合股骨轉(zhuǎn)子間骨折;②既往無(wú)血液系統(tǒng)疾病史;③術(shù)前化驗(yàn)血凝常規(guī)正常，血糖及血壓控制在穩(wěn)定水平;④記錄中有患者的身高、體重;⑤術(shù)前及術(shù)后3 d內(nèi)有血常規(guī)檢查;⑥手術(shù)當(dāng)日補(bǔ)液量不超過(guò)2 000 ml;⑦年齡＞60歲。

1.2 手術(shù)方法及圍術(shù)期處理 術(shù)前處置:按照老年髖部骨折臨床治療流程〔6〕，入院后均予全面系統(tǒng)的檢查，對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)化驗(yàn)檢查和器官功能評(píng)估，對(duì)有心肺疾病、機(jī)體功能衰弱患者，常規(guī)行動(dòng)脈血?dú)夥治?，積極處理相關(guān)內(nèi)科并發(fā)癥。圍術(shù)期按照生理需要加丟失量標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)液，有血容量不足表現(xiàn)時(shí)進(jìn)行擴(kuò)容，調(diào)整血糖及血壓至穩(wěn)定水平。所有患者均在完備術(shù)前評(píng)估后盡早手術(shù)，術(shù)前Hb＜100 g/L的患者，術(shù)中視情況輸血。

手術(shù)方法:手術(shù)在連續(xù)硬膜外或全麻下進(jìn)行，術(shù)前2 h常規(guī)給予首次抗生素注射?；颊咂脚P于骨科牽引床，軀干向健側(cè)傾斜，先予以牽引閉合手法復(fù)位，“C”型臂透視骨折位置對(duì)線滿意后，在股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)上方2 cm處向近端做一長(zhǎng)2～3 cm切口，通過(guò)側(cè)方筋膜向深部做一個(gè)小切口，鈍性分離臀中肌，于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)分離1～2 cm的外展肌，對(duì)牽引復(fù)位不滿意者增加切口長(zhǎng)度，并進(jìn)行術(shù)中復(fù)位。捫清大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)范圍，緊貼其內(nèi)側(cè)邊緣，于大轉(zhuǎn)子頂端中、前1/3的交界處作為進(jìn)針點(diǎn)，用三棱錐自大轉(zhuǎn)子尖內(nèi)側(cè)向股骨髓腔方向開(kāi)口，透視確定三棱錐進(jìn)針點(diǎn)和方向后插入導(dǎo)針，在透視下擴(kuò)大入點(diǎn)，軟鉆擴(kuò)髓，選用合適的Gamma 3主釘插入髓腔，透視確認(rèn)插入深度。在體外導(dǎo)向器指示下于小轉(zhuǎn)子水平做長(zhǎng)約2 cm的皮膚切口，按尖頂距(TAD)要求 (TAD≤20 mm)依次打入導(dǎo)針和拉力螺釘〔7〕;對(duì)有間隙的骨折，松開(kāi)患者牽引進(jìn)行加壓。最后在股骨遠(yuǎn)側(cè)做1 cm皮膚切口，透視和定位器引導(dǎo)下擰入遠(yuǎn)端交鎖釘，取下定位器，因切口小、損傷小，一般不放置引流管。術(shù)中以紗布濕重法估計(jì)出血量。

術(shù)后處置:術(shù)后24～48 h常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染，連續(xù)3 d每日檢查血常規(guī)和生化指標(biāo)，最終血細(xì)胞比容(Hct)及Hb以術(shù)后(未輸血者)或輸血后最低值為準(zhǔn)。對(duì)Hb＜90.0 g/L且有癥狀的患者，給予輸注紅細(xì)胞懸液，對(duì)術(shù)前有合并疾病或極度衰老的患者，輸血的指征適當(dāng)放寬。術(shù)后繼續(xù)針對(duì)原有慢性疾病進(jìn)行相應(yīng)處理，監(jiān)測(cè)及控制血壓、血糖等。常規(guī)給予奧美拉唑預(yù)防胃腸道應(yīng)激性潰瘍，對(duì)部分高齡及超高齡患者予以吸氧及霧化吸入。疼痛較重的患者予以相應(yīng)止痛藥物。于術(shù)后12 h至術(shù)后10 d應(yīng)用低分子量肝素鈉5000 U，1次/d皮下注射預(yù)防深靜脈血栓。

1.3 觀測(cè)指標(biāo) 術(shù)中出血量:包括吸引器瓶中的液體減去術(shù)中使用的沖洗液，再加上紗布、手術(shù)敷料濕重稱量的增加凈重。

所有患者術(shù)前、術(shù)后第2、3天出血及滲血停止，血流動(dòng)力學(xué)趨于穩(wěn)定后，再?gòu)?fù)查Hct。

1.4 隱性失血的計(jì)算 按照Gross〔8〕在1983年提出的使用圍術(shù)期平均Hct計(jì)算循環(huán)血量的線性方程計(jì)算，圍術(shù)期平均Hct是指術(shù)前術(shù)后平均Hct，若患者輸血，則包括輸血后的平均Hct。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0軟件。計(jì)量數(shù)據(jù)以s表示，均通過(guò)正態(tài)性檢驗(yàn)。兩組間的比較為成組t檢驗(yàn);多組間的比較為單因素方差分析+LSD-t多重比較。前后兩時(shí)點(diǎn)觀測(cè)的數(shù)據(jù)，以前時(shí)點(diǎn)數(shù)據(jù)為協(xié)變量，行協(xié)方差分析，對(duì)后時(shí)點(diǎn)數(shù)據(jù)行統(tǒng)計(jì)校正。再對(duì)校正后的數(shù)據(jù)行單因素方差分析和兩兩比較。

2 結(jié)果

2.1 年齡因素的影響分析 以術(shù)前水平為協(xié)因素進(jìn)行協(xié)方差回歸分析，發(fā)現(xiàn)即協(xié)因素影響顯著。對(duì)術(shù)后資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)校正，三組的整體比較呈現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但各組兩兩比較并無(wú)顯著性差異。高齡組總血量和隱性失血量均明顯大于各非高齡組，其中高齡組和＜70歲的患者相比差異顯著(P＜0.05)。以80周歲作為年齡的分界線，高齡組(＞80周歲)隱性失血量也多于非高齡組(≤80周歲)(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 高齡組與非高齡組患者的Hb、隱性失血量比較(s)

表1 高齡組與非高齡組患者的Hb、隱性失血量比較(s)

組別 n Hb(g/L)失血量(ml)術(shù)前 術(shù)后 總失血量 顯性失血量 隱性失血量高齡組＞80 歲 34 107.0±25.1 89.9±21.7 880.1±154.8 118.0±12.1 762.1±146.7次高齡組 80 ～70 歲 28 113.1±17.4 91.3±16.6 832.4±131.8 120.4±10.1 732.5±124.5中高齡組＜70 歲 22 122.9±18.6 93.8±15.3 794.2±112.5 124.3±12.8 643.9±101.3次高齡+中高齡組≤80 歲 50 117.4±24.4 92.46±19.9 815.6±156.7 122.1±13.7 693.5±149.4 F/P 值 3.74/0.028 2.785/0.068 1.508/0.228 5.124/0.008

2.2 性別對(duì)失血量的影響分析 男性患者總失血量和顯性失血量均多于女性患者(P＜0.05)。隱性失血量也明顯多于女性患者，但僅接近顯著差異(P=0.051)。見(jiàn)表2。

表2 男性組與女性組患者的隱性失血量比較(s，ml)

表2 男性組與女性組患者的隱性失血量比較(s，ml)

組別 n 總失血量 顯性失血量 隱性失血量男 42 877.3±177.5 124.2±13.9 753.1±170.9女 42 806.1±127.3 116.7±11.3 689.4±122.5 t/P 值 2.112/0.038 2.713/0.008 1.963/0.053

2.3 骨折類型對(duì)失血量的影響 復(fù)雜類型骨折(Ⅲ、Ⅳ型)患者總失血量及隱性失血量均明顯多于簡(jiǎn)單類型骨折(Ⅰ、Ⅱ型)(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 不同骨折類型隱性失血量比較(s，ml)

表3 不同骨折類型隱性失血量比較(s，ml)

與Ⅰ型比較:1)P＜0.01;與Ⅱ型比較:2)P＜0.01;與Ⅲ型比較:3)P＜0.01;與Ⅰ+Ⅱ型比較:4)P＜0.01

Ⅰ型 12 678.5±122.41) 124.6±15.6 607.3±115.7Ⅱ型 36 800.4±132.71) 120.2±11.9 662.4±119.3Ⅲ型 26 887.6±152.4 120.6±16.4 729.5±128.91)Ⅳ型 10 1 067.2±137.71)2)3) 115.9±12.1 1 048.8±140.31)2)3)Ⅰ+Ⅱ型 48 769.9±131.3 121.3±12.8 648.6±123.1Ⅲ+Ⅳ型 36 937.5±140.34) 119.3±13.74) 818.2±130.44)F/P 值 16.663/0.000 0.360/0.782 29.288/0.000

3 討論

股骨粗隆間骨折是老年人群中臨床常見(jiàn)的骨折類型。圍術(shù)期貧血是患者死亡的一個(gè)危險(xiǎn)因素。Gamma 3是最常應(yīng)用于固定股骨轉(zhuǎn)子間骨折的髓內(nèi)固定裝置之一，創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、出血少。但本研究發(fā)現(xiàn)圍術(shù)期隱性失血仍是術(shù)后貧血的主要原因。

隱性失血被越來(lái)越多的學(xué)者和臨床醫(yī)生所關(guān)注，涉及的危險(xiǎn)因素包括:年齡、性別、肥胖、血壓、骨折類型、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)方式等〔9，10〕，隱性失血的原因和機(jī)制尚不完全明確。創(chuàng)傷與隱性失血密切相關(guān)。①原始創(chuàng)傷:出血是骨折后的重要病理生理過(guò)程〔3〕，但對(duì)于骨折后出血量及出血的去向并不清楚。②手術(shù):對(duì)于隱性失血量有疊加作用，使骨折后隱性失血量進(jìn)一步增加。術(shù)中軟組織分離顯露、髓腔開(kāi)放和擴(kuò)髓擴(kuò)大了創(chuàng)傷范圍，髓腔內(nèi)出血范圍廣，髓內(nèi)釘與擴(kuò)髓外徑之間形成儲(chǔ)血腔隙。③老年人皮下、肌間脂肪以及肌肉萎縮，導(dǎo)致皮膚松弛，因此在出血時(shí)，血液就容易在組織間擴(kuò)散。④擴(kuò)髓操作等致紅細(xì)胞損傷性溶血。⑤老年人凝血能力降低，出凝血時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng)，導(dǎo)致術(shù)后繼續(xù)出血。⑥應(yīng)激性潰瘍出血。

本研究中，Ⅲ+Ⅳ型骨折患者隱性失血量多于Ⅰ+Ⅱ型骨折患者，原因可能是數(shù)量眾多的肌肉止于股骨大、小粗隆及粗隆間線，而且股骨粗隆部有旋股外側(cè)動(dòng)脈、旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈及其分支形成血管網(wǎng)，這些解剖特點(diǎn)給股骨粗隆部帶來(lái)豐富血供的同時(shí)，在發(fā)生骨折或者手術(shù)干預(yù)時(shí)，也將發(fā)生顯著的滲血，而股骨粗隆部周圍沒(méi)有關(guān)節(jié)囊或者筋膜室等包容性結(jié)構(gòu)，因此，滲血在粗隆部周圍肌間隙廣泛彌散;另一方面，復(fù)雜骨折類型伴有更多的筋膜撕裂，而且股骨粗隆部為松質(zhì)骨，使出血和滲血更為廣泛。股骨粗隆間骨折多發(fā)于老年人，本身代償能力低，糾正貧血的能力差，機(jī)體大量失血后血容量減低，有效調(diào)節(jié)毛細(xì)血管床張力的能力差，不能促使組織間隙的體液及時(shí)進(jìn)入血管補(bǔ)充循環(huán)血量，并且老年人由于紅骨髓數(shù)量減少，隱性失血對(duì)老年患者的影響很大。老年人血管硬化、發(fā)生玻璃樣變，血管彈性減低，軟組織松弛，細(xì)胞凋萎以及組織間液減少，增加了隱性失血的儲(chǔ)存空間。

性別對(duì)老年股骨粗隆間骨折患者隱性失血量的影響不明確。Shen等〔10，11〕報(bào)道盡管不同性別間隱性失血的絕對(duì)值存在差別，但其占循環(huán)血量的比例卻非常接近，考慮與患者身高和體重有關(guān)。

總之，采取Gamma 3粗隆交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療方式，圍術(shù)期失血量明顯大于手術(shù)記錄出血量及術(shù)后引流量，與年齡和骨折類型有一定的關(guān)系，在臨床工作中應(yīng)當(dāng)警惕術(shù)后貧血，注意復(fù)查血常規(guī)，正確評(píng)價(jià)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)給予處理。

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