張 義 王建云 李冬梅 張延旭 蓋 雪 賈錦文

(齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院放射線科CT室，黑龍江 齊齊哈爾 161041)

隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，頭頸部惡性腫瘤早期診斷越來越多，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性越來越多。普通影像學(xué)檢查難以發(fā)現(xiàn)隱匿性轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，這給臨床醫(yī)生手術(shù)清掃淋巴結(jié)的范圍和放射野范圍的界定帶來了很大難度〔1〕。為了避免過度治療或治療不當(dāng)，低劑量多層螺旋CT四期動態(tài)增強掃描技術(shù)，有望用無創(chuàng)的方法解決前哨淋巴結(jié)的位置、數(shù)量、大小和性質(zhì)，為臨床醫(yī)生手術(shù)方案的選擇和放射野的界定提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 一般資料 2006年2月至2011年12月頭頸部惡性腫瘤42例，均經(jīng)過CT四期動態(tài)增強掃描，男30例，女12例?？诘撞亏[癌2例，鼻咽癌12例，甲狀腺癌18例，上頜竇癌6例，喉癌4例。前哨淋巴結(jié)腫大40例，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫大34例，炎性淋巴結(jié)腫大5例，反應(yīng)性增生1例，2例未見淋巴結(jié)強化。

1.2 CT檢查技術(shù) 應(yīng)用GELightspeed 64層、和東芝16層CT GELightspeed 4層CT機，用高壓注射器自肘靜脈注入對比劑碘佛醇(320 mg/ml)100 ～120 ml，1.5 ml/kg，注射流率為 3.5 ～4.0 ml/s，團注造影劑后，分別于20 ～25 s、1、3、5 min CT 掃描。低劑量，800 mA 以下;120 kV、80 mA，層厚1.25 ～2.5 mm，間隔1.0 mm。掃描范圍:眉弓至主動脈弓水平。

1.3 讀片方法 3名資深醫(yī)師分別觀察確定頭頸部惡性腫瘤前哨淋巴結(jié)的位置，觀察其強化方式、強化程度、觀察強化峰值出現(xiàn)的時間、對照病理結(jié)果。分析前哨淋巴結(jié)反應(yīng)性增生、炎性淋巴結(jié)腫大、轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫大的特點。將意見相同的結(jié)果納入統(tǒng)計學(xué)處理，采用χ2檢驗，作時間密度曲線。

2 結(jié)果

2.1 強化方式 42例惡性腫瘤患者中，前哨淋巴結(jié)強化40例，完全性強化18例，環(huán)形強化24例，2例無明顯強化。完全性強化病例中，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫大的病例15例，3例為炎性腫大，1例為反應(yīng)性增生。24例環(huán)形強化的病例中，22例為轉(zhuǎn)移性腫大，2例為炎性腫大。環(huán)形強化的多為鱗癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，實性強化的多為腺癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。

2.2 強化程度 34例轉(zhuǎn)移性腫大的淋巴結(jié)強化CT值為15～60 HU，5例炎性淋巴結(jié)強化CT值為30～90 HU，1例反應(yīng)性增生的淋巴結(jié)強化值為30 HU。見表1。

表1 不同時間不同淋巴結(jié)的CT強化值(HU)

2.3 強化峰值下降速度，出現(xiàn)峰值的時間及強化峰值 34例轉(zhuǎn)移性腫大的淋巴結(jié)強化峰值下降緩慢，出現(xiàn)峰值的時間為注入造影劑后約3 min。5例炎性淋巴結(jié)強化峰值迅速下降，出現(xiàn)峰值的時間約為1 min。1例反應(yīng)性增生的淋巴結(jié)無明確強化峰值出現(xiàn)。見表2。

表2 轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)、炎性淋巴結(jié)的CT強化值、峰值、峰值時間

2.4 淋巴結(jié)的大小 前哨淋巴結(jié)強化的40例淋巴結(jié)中2例直徑＜1.0 cm，余均超過了1.0 cm，最大者直徑 4.2 cm，最小者直徑0.8 cm，時間密度曲線見圖1。

圖1 時間密度曲線

3 討論

前哨淋巴結(jié)是惡性腫瘤轉(zhuǎn)移的第一站淋巴結(jié)。一般認(rèn)為如果第一站淋巴結(jié)沒有發(fā)生轉(zhuǎn)移，第二站淋巴結(jié)就不會發(fā)生轉(zhuǎn)移。反過來說，如果第二站淋巴結(jié)發(fā)生了轉(zhuǎn)移，第一站淋巴結(jié)肯定有轉(zhuǎn)移。腫瘤轉(zhuǎn)移到第八站后才會進入靜脈〔2〕。

口腔癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多發(fā)生于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ區(qū)，鼻咽癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)多為雙側(cè)發(fā)生，除常見于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區(qū)外，咽后組、頸后三角區(qū)為鼻咽癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特征性部位，這顯著區(qū)別于其他部位原發(fā)腫瘤，故當(dāng)發(fā)現(xiàn)咽后組淋巴結(jié)腫大并通過病理排除淋巴癌時，鼻咽癌應(yīng)首選被考慮，若同時伴有頸后三角區(qū)淋巴結(jié)腫大，則基本可以確診為鼻咽癌。甲狀腺癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)多為單側(cè)發(fā)生，常在Ⅲ、Ⅳ區(qū)的氣管食管溝及上縱隔淋巴結(jié)移，而頭頸部其他原發(fā)腫瘤很少轉(zhuǎn)移至此，因喉聲門上區(qū)淋巴回流豐富，聲門上型喉癌易有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，這也與文獻報道相一致〔3〕。

文獻報道〔4，5〕，鱗癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的CT特征性表現(xiàn)為成不規(guī)則環(huán)形伴中央低密度影，當(dāng)有其他原發(fā)性腫瘤確診時，均具有此征象，因腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移到頸部淋巴結(jié)，腫瘤細胞先侵犯皮質(zhì)的邊緣竇，進而向髓質(zhì)浸潤，導(dǎo)致淋巴回流受阻，從而發(fā)生髓質(zhì)區(qū)的壞死，CT圖像多呈現(xiàn)中心低密度區(qū)腫瘤壞死處、纖維組織、角蛋白及水腫等共同構(gòu)成，因甲狀腺癌細胞轉(zhuǎn)移后多血流豐富，碘吸附性增強，故強化明顯，與正常甲狀腺類似，而惡性腫瘤轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)圖像長呈中毒環(huán)形強化低密度，由此可進行良惡性的鑒別〔6〕。

綜上，頭頸部惡性腫瘤前哨淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移，應(yīng)用CT四期動態(tài)增強掃描檢出率高，根據(jù)峰值大小、峰值出現(xiàn)的時間及下降速度可以確定，還可以排除其是否為炎性淋巴腫，從而為臨床醫(yī)生手術(shù)方案的選擇和放射野的界定提供依據(jù)。

1 劉 露，劉宛予，楚春雨，等.CT圖像中腫大淋巴結(jié)肺癌轉(zhuǎn)移分類方法〔J〕.電子與信息學(xué)報，2009;31(10):2476-82.

2 羅德紅，石木蘭，李 復(fù)，等.甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的CT表現(xiàn)〔J〕.中華放射學(xué)雜志，2002;36(1):36-9.

3 劉甫庚，潘紀(jì)戍，吳國庚，等.成人縱隔淋巴結(jié)結(jié)核的CT診斷〔J〕.中華放射學(xué)雜志，2001;35(9):655-8.

4 梁 穎，羅德紅，吳 寧，等.頸部惡性淋巴結(jié)的多層螺旋CT灌注研究〔J〕.中華放射學(xué)雜志，2004;38(11):1193-7.

5 王素貞，李建彬，張英杰，等.四維CT測定非小細胞肺癌患者縱隔轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的位移〔J〕.中華腫瘤雜志，2012;34(9):679-83.

6 劉金剛，劉 亞，李麗新，等.CT能譜成像在診斷腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和腫瘤性質(zhì)中的作用〔J〕.中華放射學(xué)雜志，2011;45(8):731-5.