趙 暉 (上海市松江區(qū)中心醫(yī)院肺科，上海 201600)

老年肺結(jié)核包括初發(fā)肺結(jié)核以及疾病遷延未愈至60歲以后的復(fù)治肺結(jié)核患者〔1〕。老年人肺結(jié)核患病率是普通人群的3倍以上;痰結(jié)核菌陽性率高，是肺結(jié)核病的重要傳染源之一;治療過程中復(fù)治率和耐藥率高，且易發(fā)生多種并發(fā)癥，影響生命質(zhì)量;患者死亡率高，且治療費(fèi)用高、療程長，給患者及其家庭造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和精神壓力。結(jié)核病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸與患者的免疫功能狀況密切相關(guān)〔2〕。有研究〔3〕發(fā)現(xiàn)，母牛分枝桿菌菌苗為一種免疫調(diào)節(jié)劑，能夠提高患者免疫功能，改善患者免疫狀態(tài)，從而提升結(jié)核病治療的有效性。本研究初步探討老年肺結(jié)核患者的免疫狀況及免疫干預(yù)治療對患者免疫狀態(tài)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月至2013年9月于本院感染科住院治療的老年肺結(jié)核患者80例(A組)，男43例，女37例，年齡60～79歲，平均(69.5±8.6)歲;選取同時(shí)間段體檢的80名健康老年人(B組)，男41例，女39例，年齡61～80歲，平均(68.8±9.1)歲。肺結(jié)核診斷按照中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病分科學(xué)會制定的結(jié)核病臨床診療指南診斷標(biāo)準(zhǔn)〔4〕。入選標(biāo)準(zhǔn):年齡60～80歲;老年肺結(jié)核患者均為痰菌陽性患者，且此次治療前3個(gè)月內(nèi)未使用過其他影響機(jī)體免疫功能的藥物;健康老年人為無肺結(jié)核及肺外結(jié)核疾病史且肺部影像學(xué)檢查未見肺結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)，且近1年內(nèi)未接種卡介苗;近1個(gè)月內(nèi)未發(fā)生病毒感染性疾病者。排除嚴(yán)重心、肺、肝、脾、腎臟疾病患者以及患有精神疾病、糖尿病、甲亢、腫瘤、自身免疫性疾病、艾滋病者。兩組人員性別、年齡及體質(zhì)量指數(shù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 分別檢測A、B組細(xì)胞及體液免疫功能指標(biāo)，細(xì)胞免疫檢測項(xiàng)目為外周血 T淋巴細(xì)胞亞群CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比值及NK細(xì)胞，體液免疫檢測項(xiàng)目為外周血免疫球蛋白(Ig)A、G及M。將A組80例患者根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組和對照組，每組40例。兩組患者均于第一次采血完成后采用2HRZE/4HR化療方案治療，治療組于化療第2周末開始聯(lián)合使用母牛分枝桿菌菌苗治療〔5〕(深部肌肉注射22.5 μg/次，每周1次，療程為8 w)，對照組不予以其他治療。兩組患者于治療第10周末再次采血并檢測細(xì)胞免疫功能指標(biāo)。血液樣本采集方法:無菌采集受試者空腹?fàn)顟B(tài)下靜脈血樣本2 ml，且標(biāo)本在采集后30 min內(nèi)送檢。

2 結(jié)果

2.1 老年肺結(jié)核組與老年健康組細(xì)胞免疫狀況比較 老年肺結(jié)核患者外周血CD3+、CD4+T淋巴細(xì)胞百分比及CD4+/CD8+比值較老年健康組顯著減低(P＜0.001);CD8+T淋巴細(xì)胞百分比顯著高于老年健康組(P＜0.05);老年肺結(jié)核組NK細(xì)胞百分比與老年健康組相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。見表1。

2.2 老年肺結(jié)核組與老年健康組體液免疫狀況比較 老年肺結(jié)核組外周血IgA、IgG及IgM水平，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

2.3 老年肺結(jié)核組內(nèi)治療組和對照組患者治療前后外周血T淋巴細(xì)胞比較 治療前兩組患者外周血T淋巴細(xì)胞水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后治療組患者CD3+、CD4+T淋巴細(xì)胞百分比、CD4+/CD8+比值高于對照組患者(P＜0.05)，CD8+T淋巴細(xì)胞百分比較對照組低(P＜0.05)，見表2。

表1 老年肺結(jié)核組與老年健康組外周血淋巴細(xì)胞及檢測結(jié)果(s，n=80)

表1 老年肺結(jié)核組與老年健康組外周血淋巴細(xì)胞及檢測結(jié)果(s，n=80)

組別 CD3+(%)CD4+(%)CD8+(%)CD4+/CD8+ NK(%)IgA(g/L)IgG(g/L)IgM(g/L)A 組 59.86±10.04 30.64±10.93 29.01±11.57 1.06±0.13 17.51±8.9 2.17±0.43 12.93±3.03 1.31±0.52 B 組 67.82±4.68 40.87±4.78 23.72±5.88 1.83±0.05 16.96±8.47 2.34±0.41 13.45±3.25 1.22±0.48 t/P值 －3.667/0.000 －3.983/0.000 2.334/0.029 －3.718/0.000 0.315/0.479 －0.682/1.769 －0.239/2.487 0.454/1.959

表2 治療組和對照組治療前后外周血淋巴細(xì)胞檢測結(jié)果(s，n=40，%)

表2 治療組和對照組治療前后外周血淋巴細(xì)胞檢測結(jié)果(s，n=40，%)

與治療組比較:1)P＜0.05

組別 治療前治療10 w后CD3+ CD4+ CD8+ CD4+/CD8+CD3+ CD4+ CD8+ CD4+/CD8+治療組 59.13±10.26 30.62±10.03 28.98±10.44 1.07±0.13 65.73±7.21 40.94±8.83 23.01±7.19 1.66±0.13對照組 58.89±10.47 30.66±9.56 29.35±10.05 1.05±0.09 58.93±10.201)31.17±9.961)30.21±10.871) 1.09±0.071)

3 討論

老年肺結(jié)核傳染性強(qiáng)，耐藥率高，癥狀不典型且病程長，加之化療藥物易引起多種不良反應(yīng)，給老年肺結(jié)核的防治工作帶來了極大的困難〔6〕。近年來，老年肺結(jié)核病的發(fā)病率呈不斷上升趨勢〔7〕，老年肺結(jié)核已受到越來越多的關(guān)注。

本研究結(jié)果說明結(jié)核分枝桿菌感染引起老年肺結(jié)核發(fā)生與CD3+和CD4+T淋巴細(xì)胞降低有關(guān)。有研究〔8〕證實(shí)，T淋巴細(xì)胞在控制結(jié)核分枝桿菌方面發(fā)揮主要作用，是人體防御結(jié)核感染的主要免疫機(jī)制。CD3+、CD4+T淋巴細(xì)胞能夠分泌多種細(xì)胞因子〔9〕，如產(chǎn)生γ-干擾素(IFN)，調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫和體液免疫，且能夠產(chǎn)生細(xì)胞毒作用，介導(dǎo)靶細(xì)胞的溶解，發(fā)揮免疫效應(yīng)。當(dāng)感染結(jié)核分枝桿菌時(shí)，免疫功能低下者外周血T淋巴細(xì)胞，尤其是CD3+、CD4+T淋巴細(xì)胞減少，無法將病原體有效局限、抵抗和殺滅，從而引起疾病的發(fā)生。老年健康者外周血CD3+和CD4+T淋巴細(xì)胞正常，因其對結(jié)核桿菌產(chǎn)生及時(shí)而有效的免疫應(yīng)答和抵抗作用，從而不會引起肺結(jié)核病的發(fā)生。由于CD3+、CD4+T淋巴細(xì)胞減少，CD8+T淋巴相對增多，CD8+T淋巴細(xì)胞發(fā)揮的作用相對增強(qiáng)。CD8+T淋巴細(xì)胞能夠識別已感染結(jié)核桿菌的細(xì)胞，并產(chǎn)生等某些細(xì)胞因子〔10〕，通過調(diào)節(jié)和介導(dǎo)免疫應(yīng)答將已吞噬結(jié)核菌的巨噬細(xì)胞溶解或引起細(xì)胞凋亡，而這種免疫應(yīng)答反應(yīng)使得已被吞噬的結(jié)核分枝桿菌重新暴露、釋放和擴(kuò)散，造成反復(fù)排菌后病原菌再次感染新的細(xì)胞，從而加劇了疾病的發(fā)生和進(jìn)展，增加治療周期和難度。因此，外周血CD8+T淋巴細(xì)胞水平升高是老年肺結(jié)核患者疾病發(fā)生和進(jìn)展原因之一。NK細(xì)胞在肺結(jié)核的發(fā)病機(jī)制中不發(fā)揮主導(dǎo)作用〔11〕，其含量對機(jī)體抵抗結(jié)核桿菌的作用無影響。

體液免疫狀態(tài)與是否發(fā)生老年肺結(jié)核無關(guān)。在已有的對結(jié)核分枝桿菌病原微生物學(xué)研究〔12〕以及對肺結(jié)核疾病發(fā)病機(jī)制的研究〔13〕中發(fā)現(xiàn)，結(jié)核分枝桿菌是細(xì)胞內(nèi)病原菌〔14〕，而存在于人體血清中的抗體難以進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，從而無法識別結(jié)核分枝桿菌并發(fā)揮免疫效應(yīng)。因此老年人外周血血清免疫球蛋白在抵抗和殺滅結(jié)核分枝桿菌方面無明顯作用。免疫干預(yù)治療方法能夠提高老年肺結(jié)核患者外周血CD3+和CD4+T淋巴細(xì)胞水平、CD8+T淋巴細(xì)胞百分比，改善患者細(xì)胞免疫功能?？菇Y(jié)核藥物能夠抑制或殺滅結(jié)核分枝桿菌，但對機(jī)體與抗結(jié)核分枝桿菌相關(guān)的免疫功能無影響，而免疫干預(yù)治療能夠提高患者免疫功能，改善患者細(xì)胞免疫狀態(tài)。應(yīng)用母牛分枝桿菌菌苗〔15〕免疫干預(yù)可刺激T淋巴細(xì)胞增殖，尤其是 CD3+和CD4+T淋巴細(xì)胞增殖更明顯。CD3+和CD4+T淋巴細(xì)胞增多一方面可增加IL-2等細(xì)胞因子的分泌，使調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答作用增強(qiáng)，另一方面增強(qiáng)T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用，及時(shí)吞噬和殺滅受感染的病變細(xì)胞，控制病情的發(fā)展。CD8+T淋巴細(xì)胞增殖較前兩者慢，其在外周血的百分比下降。已有研究〔16〕證實(shí)，CD8+T淋巴細(xì)胞數(shù)量的增高與結(jié)核病發(fā)病和細(xì)菌擴(kuò)散密切相關(guān)。CD8+T淋巴細(xì)胞作用減弱，經(jīng)CD8+T淋巴細(xì)胞處理后釋放并暴露的結(jié)核桿菌減少，因此病原菌在體內(nèi)的擴(kuò)散得到有效控制，有助于延緩病情發(fā)展、提高藥物治療的有效性。

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