耿云平 (南陽市中心醫(yī)院CT室，河南 南陽 473000)

鎖骨下動脈盜血綜合征(SSS)是指鎖骨下動脈或者無名動脈近心端發(fā)生嚴(yán)重狹窄或完全閉塞時(shí)，經(jīng)同側(cè)椎動脈血流逆流入鎖骨下動脈，從而供應(yīng)患側(cè)上肢，甚至對側(cè)椎動脈亦能通過虹吸經(jīng)基底動脈血流逆流，重建鎖骨下動脈或者無名動脈狹窄、閉塞以供應(yīng)遠(yuǎn)端血流，由于椎動脈或前循環(huán)部分血流被“盜取”供應(yīng)患肢，引起后循環(huán)供血不足等一系列癥狀〔1〕。數(shù)字減影血管造影(DSA)曾被認(rèn)為是臨床診斷SSS的一項(xiàng)金標(biāo)準(zhǔn)，但由于存在麻醉風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥及經(jīng)濟(jì)耗費(fèi)多等諸多限制不適合在臨床診斷篩查中廣泛應(yīng)用〔2，3〕。本研究旨在探討CT血管成像(CTA)在SSS中的診斷價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 抽選2009年11月至2012年在本院先后予CTA和DSA檢查的31例患者，再結(jié)合臨床表現(xiàn)及根據(jù)彩色多普勒檢測示存在椎動脈反流的SSS確診患者，其中男19例，女12例，年齡54～73〔平均(62.28±8.36)〕歲;合并高血壓20例，糖尿病14例，高脂血癥17例，長期吸煙史16例。臨床以頭暈、暈厥、黑矇、共濟(jì)失調(diào)及視物模糊等缺血癥狀為表現(xiàn)者23例，臨床表現(xiàn)為患側(cè)上肢發(fā)涼、無力、感覺異常及脈搏減弱等缺血癥狀者13例。DSA與CTA檢測的間隔時(shí)間＜2 w。

1.2 方法

1.2.1 雙源CTA檢測 采用西門子雙源CT機(jī)。層厚及間距為0.8 mm、0.4 mm，采集和顯示矩陣分別為 512×512、1 024×1 024。電壓設(shè)置為120 kV，電流300 mA，從顱底掃描至主動脈弓。采用 MEDRAO公司生產(chǎn)的雙筒CT高壓注射器，注入70 ml劑量的碘普羅胺非離子對比劑，注射流率為4.5 ml/s，完成后繼續(xù)注入50 ml的等滲生理鹽水，注射流度同對比劑。采用造影劑示蹤法掃描4～7 s，原始數(shù)據(jù)送入圖像后處理工作站。由有經(jīng)驗(yàn)的影像醫(yī)師負(fù)責(zé)對源圖像數(shù)據(jù)進(jìn)行采集，并輸入圖像后處理工作站，采用高級血管分析軟件予以半自動手動閾值后處理重建，獲得清晰的頭頸血管MIP像。通過圖像后處理獲得CPR、MPR、VR等多種重建圖像，再結(jié)合橫斷圖像尋找血管病變，通過不同后處理重建技術(shù)獲得滿意圖像。

1.2.2 DSA檢測 使用菲利浦1 250 mA DSA機(jī)，經(jīng)股動脈穿刺插管行雙側(cè)頸總、頸內(nèi)、鎖骨下、椎動脈及無名動脈造影，予以DSA檢查鎖骨下及無名動脈的管徑。

1.3 圖像評價(jià)方法 根據(jù)北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)研究組標(biāo)準(zhǔn)〔4〕進(jìn)行頸部動脈狹窄程度分級:無狹窄，1% ～29%為輕度狹窄，30% ～69%為管腔中度狹窄，70% ～90%為重度狹窄，100%為管腔完全閉塞。狹窄程度計(jì)算即1－(最狹窄處/狹窄遠(yuǎn)端正常直徑)×100%。根據(jù)CTA圖像進(jìn)行血管壁斑塊密度分類:(1)硬斑塊:高密度均質(zhì);(2)軟斑塊:低密度均質(zhì);(3)混合型斑塊:圖像顯示斑塊密度不均，軟硬混雜。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 雙源CTA和DSA血管造影檢測結(jié)果 31例SSS患者采用CTA共檢測93支鎖骨下動脈和無名動脈，顯示33支存在狹窄性病變。其中鎖骨下動脈狹窄左側(cè)24支(72.7%)，右側(cè)5支(15.2%)，無名動脈4支(12.1%);血管狹窄程度:中度10支(30.3%)，重度19支(57.6%)，完全閉塞4支(12.1%);血管壁斑塊性質(zhì)類型:軟斑塊12支(36.4%)，硬斑塊12支(36.4%)，混合型9支(27.3%)。31例患者均完成DSA檢查，其顯示的狹窄部位、狹窄長度、斑塊性質(zhì)與雙源CTA成像結(jié)果基本一致。

2.2 兩種檢測方法的結(jié)果比較 表1可見，以DSA為金標(biāo)準(zhǔn)，CTA診斷血管狹窄程度的敏感性91.3%，特異性80%，準(zhǔn)確率93.9%;CTA測定血管狹窄斑塊性質(zhì)的敏感性90.1%，特異性72.7%，準(zhǔn)確率84.8%。

表1 CTA診斷血管狹窄程度及診斷血管狹窄斑塊性質(zhì)與DSA結(jié)果比較(支)

3 討論

SSS以中老年男性臨床最為常見，多為動脈粥樣硬化而引起，據(jù)臨床統(tǒng)計(jì)左側(cè)發(fā)病率明顯高于右側(cè)，這和血液通過該處時(shí)易形成湍流，導(dǎo)致粥樣硬化斑塊形成密切相關(guān)〔5〕。本研究結(jié)果與文獻(xiàn)〔6〕報(bào)道一致。SSS患者由于椎-基底動脈血液逆流至鎖骨下動脈，引起以腦缺血和患側(cè)上肢缺血等癥狀為主要臨床表現(xiàn)。有研究〔7〕發(fā)現(xiàn)，鎖骨下或者是無名動脈存在嚴(yán)重閉塞的患者中有一半左右會出現(xiàn)同側(cè)椎-基底動脈血液逆流;一半以上病人患側(cè)靜止不動或者是不予以束臂試驗(yàn)時(shí)，發(fā)現(xiàn)患側(cè)椎動脈并無盜血現(xiàn)象。多數(shù)病人雖存在嚴(yán)重椎動脈盜血，但是由于完善地側(cè)支循環(huán)代償，大多并無椎-基底動脈缺血癥狀。此外，腦干缺血耐受程度以及基底動脈環(huán)發(fā)育狀態(tài)對椎-基底動脈缺血等臨床表現(xiàn)的產(chǎn)生具有重要影響作用。椎動脈血流反流程度與患者的鎖骨下動脈狹窄程度存在正相關(guān)性，隱性盜血見于復(fù)雜病變以及病情嚴(yán)重患者中。

CTA圖像可從多角度、多方位對患者鎖骨下動脈以及無名動脈等血管狹窄病變進(jìn)行觀察，顯示狹窄部位、形態(tài)、程度、長度以及側(cè)支循環(huán)狀況，特別是血管壁，不但能清晰顯示管壁斑塊形態(tài)，而且可分析斑塊成分。

盡管DSA檢查可準(zhǔn)確診斷血管病變狹窄部位、形態(tài)以及程度等臨床信息，動態(tài)觀察椎動脈血流，被公認(rèn)為診斷SSS的金標(biāo)準(zhǔn)，但是對于斑塊成分、周圍組織病變以及其與周圍關(guān)系等管壁病變不能準(zhǔn)確顯示;二維DSA很難對動脈內(nèi)斑塊引起的偏心性狹窄等作出準(zhǔn)確反映;不能一次檢測即獲得椎、頸動脈的系統(tǒng)性情況，且容易漏診起始段病變，而且存在麻醉風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥以及經(jīng)濟(jì)耗費(fèi)多等諸多限制不適合在臨床診斷篩查中廣泛應(yīng)用。因此，DSA更適合介入治療，很少單純采用SSS進(jìn)行術(shù)前診斷〔8，9〕。雙源CTA能清晰顯示血管各斷面圖像，并且可對每個(gè)斷面進(jìn)行增強(qiáng)血流、斑塊以及血栓等區(qū)別顯示。不僅能清晰顯示穩(wěn)定性斑塊，在區(qū)分不穩(wěn)定性斑塊以及鈣化斑塊方面有其獨(dú)特的診斷優(yōu)勢。64排CTA重建血管圖像空間仿真感、細(xì)膩性更強(qiáng)，能直觀地從任意角度、方位顯示病變血管的形態(tài)，管腔狹窄部位、長度及側(cè)支血管，判斷管壁情況以及斑塊厚度〔10〕。本研究結(jié)果說明CTA對于診斷SSS鎖骨下和無名動脈的狹窄、閉塞結(jié)果的安全可靠，具有高度的敏感性和特異性。

綜上，CTA是測量和評估鎖骨下動脈和無名動脈血管狹窄、閉塞的一種可靠檢查方法，其結(jié)果和DSA檢查基本保持一致，可以作為SSS首選的術(shù)前評估檢測手段。

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