李育泉 陳 燕 窠文博 魏茂強(qiáng) 姜 雷 (蘭州大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州 730000)

目前胃癌的治療方法有手術(shù)、化療、放療、熱療、免疫治療和中醫(yī)中藥等。手術(shù)切除仍然是目前最為有效的治療方法。有研究表明胃癌早期即發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此，淋巴結(jié)清掃是胃癌根治術(shù)中的主要組成部分〔1〕。根據(jù)日本胃癌治療處理規(guī)約胃癌的淋巴結(jié)清掃手術(shù)方式有D1、D2及D3〔2〕。目前對于D1和D2術(shù)式的選擇尚存在較多的爭議，在大多數(shù)東亞國家，特別是中國、日本、韓國D2淋巴結(jié)清掃術(shù)被作為胃癌手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式;而在西方國家多主張行D1手術(shù)〔2，3〕;而最近意大利的一項隨機(jī)對照試驗(RCT)卻提示保留脾臟和胰腺的D2手術(shù)和D1手術(shù)的安全性相似〔3〕。為此，有必要對胃癌D2和D1淋巴結(jié)清掃術(shù)的安全性進(jìn)行系統(tǒng)評價，為臨床實踐提供決策依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) (1)研究類型:RCT無論是否采取隨機(jī)隱藏或盲法，語種不限。(2)研究對象:①經(jīng)病理或細(xì)胞學(xué)診斷為胃癌;②Karnofsky評分≥80，預(yù)計可手術(shù)切除;③無手術(shù)禁忌證。(3)干預(yù)措施:D1淋巴結(jié)清掃術(shù)(即D1淋巴結(jié)清掃術(shù)，其清掃范圍是胃周淋巴結(jié)〔2〕)和D2淋巴結(jié)清掃術(shù)(即D2淋巴結(jié)清掃術(shù)，其清掃范圍是在D1范圍的基礎(chǔ)上加上肝周、脾周和肝十二指腸動脈周圍的淋巴結(jié)〔2〕)。(4)手術(shù)分類標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)第14版日本《胃癌處理規(guī)約》對混亂的胃癌手術(shù)名稱進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范〔4〕，即將淋巴結(jié)按3站16組分類方法進(jìn)行統(tǒng)一，淋巴結(jié)清除在此之前用“R”表示的現(xiàn)在一律采用字母“D”表示如(D1到D3)和應(yīng)用D0到D4分類的一律改為D1到D3分類。(5)結(jié)局指標(biāo):5年生存率、術(shù)后病死率、術(shù)后并發(fā)癥(包括淋巴瘺，肺部并發(fā)癥，胰瘺，腹腔膿腫和吻合口瘺)發(fā)生率。

1.2 檢索策略 計算機(jī)檢索:檢索Cochrane Library、PubMed、Embase、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫、中國學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫和萬方數(shù)據(jù)庫，收集所有比較D1和D2的隨機(jī)對照試驗(截至2012年4月)。RCT檢索遵循Cochrane系統(tǒng)評價手冊5.1中描述的RCT檢索策略。檢索詞分目標(biāo)疾病和干預(yù)措施兩大部分(中文檢索詞:胃癌，胃腫瘤，淋巴結(jié)清掃術(shù)和淋巴結(jié)切除術(shù);英文檢索詞:Stomach Neoplasm，Gastric Neoplasm* ，Cancer of Stomach，Stomach Cancer* ，Cancer of the Stomach，Gastric Cancer* ，Lymph Node Excisions，Lymphadenectomies，Lymph Node Dissection* ，lymphadenectomy，D1 和D2)，并根據(jù)具體數(shù)據(jù)庫調(diào)整，所有檢索采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式，所有檢索策略通過多次預(yù)檢索后確定。手工檢索:相關(guān)領(lǐng)域的重要期刊。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取 首先通過文獻(xiàn)管理軟件剔除重復(fù)的文章，然后根據(jù)預(yù)先制定的納入排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)，閱讀所獲文獻(xiàn)題目和摘要，排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)后，對可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)下載和閱讀全文，以確定是否符合納入標(biāo)準(zhǔn)并提取相關(guān)資料，核對納入文獻(xiàn)的結(jié)果。對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的RCT進(jìn)行資料提取，填寫資料提取表格。提取資料包括:①試驗的基本情況、兩組患者的基線情況和疾病狀況;②試驗設(shè)計、研究時間、干預(yù)措施、反應(yīng)研究質(zhì)量的指標(biāo)等。③ 結(jié)局測量指標(biāo):5年生存率、胃癌復(fù)發(fā)率、術(shù)后病死率、術(shù)后并發(fā)癥(包括淋巴瘺，頑固性腹瀉，肺部感染，胰瘺，十二指腸殘端瘺，上消化道出血，吻合口瘺)發(fā)生率。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價 參照Cochrane手冊提供的評價條目并結(jié)合本研究特點，選擇適當(dāng)?shù)臉?biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評價:① 隨機(jī)分配方法;②隱藏分組;③盲法;④結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性;⑤選擇性報告研究結(jié)果;⑥其他偏倚來源。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5.1進(jìn)行Meta分析。計數(shù)資料采用相對危險度(RR)或優(yōu)勢比(OR)為療效分析統(tǒng)計量，計量資料采用加權(quán)均數(shù)差(WMD)或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD)。各效應(yīng)量均以95%可信區(qū)間(CI)表示。各納入研究結(jié)果問的異質(zhì)性采用Chi檢驗。如果各研究間有統(tǒng)計學(xué)同質(zhì)性(P＞0.1，I2＜50%)，采用固定效應(yīng)模型;反之，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初檢有關(guān)文獻(xiàn)334篇。通過文獻(xiàn)管理軟件剔除重復(fù)文獻(xiàn)34篇后剩余300篇。閱讀題名、摘要共排除274，其中綜述43篇，其他非隨機(jī)對照試驗、非臨床研究文獻(xiàn)7篇，干預(yù)措施不符224篇。剩余26篇查找原文，排除未達(dá)到納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)11篇，最終納入15〔3～16〕篇文章，共9個隨機(jī)對照試驗，其中4篇文獻(xiàn)〔5～8〕描述1項研究，3項RCT試驗均由2篇文章〔9～14〕先后報道。納入研究的一般特征見表1。

2.2 質(zhì)量評價 9個研究都采用隨機(jī)分配，但只有7個研究〔5～14，16，18，19〕描述隨機(jī)方法，其他研究未描述隨機(jī)的具體方法。9 個研究中，6 個研究〔5～14，18，19〕有明確的隱蔽分組方法，其他研究未描述。9個研究都沒有使用盲法。9個研究中有2個研究〔18，19〕明確說明有失訪，但失訪人數(shù)少對結(jié)果影響不大故認(rèn)為結(jié)果數(shù)據(jù)是完整的。詳情見表2。

表1 納入研究的一般特征

表2 9個納入研究的質(zhì)量評價表

2.3 統(tǒng)計結(jié)果分析

2.3.1 5 年總生存率 共有 7 個篇研究〔8，10，12，15，17～19〕報告該指標(biāo)，D1組1 059例，D2組1 015例。Meta分析結(jié)果提示D1組與D2組在5年生存率方面無顯著差異，合并OR=0.87，95%CI(0.67，1.14)，納入研究間有異質(zhì)性(P=0.08，I2=46%)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型，合并效應(yīng)量檢驗Z=1.02，P=0.31。

2.3.2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率 共有 6 篇研究〔6，9，12，14，15，19〕報道該指標(biāo)，D1組953例，D2組906例。Meta分析結(jié)果提示D1組與D2組在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面的差異有統(tǒng)計學(xué)意義，合并OR=0.49，95%CI(0.39，0.61)，納入的研究間同質(zhì)性較好(P=0.49，I2=0%)，故采用固定效應(yīng)模型，合并效應(yīng)量檢驗Z=6.17，P＜0.00 001。

2.3.3 圍術(shù)期死亡率 共有 6 篇研究〔8，9，12，14，15，18〕報道了該指標(biāo)，D1組956例，D2組914例。Meta分析結(jié)果提示D1組與D2組在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面的差異有統(tǒng)計學(xué)意義，合并OR=0.89，95%CI(0.30，0.67)，納入的研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P=0.48，I2=0%)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型合，合并效應(yīng)量檢驗(Z=3.83，P=0.000 1)。

2.3.4 吻合口瘺 共有 6 篇研究〔5，9，12，15，18，19〕標(biāo)報道該指標(biāo)，D1組845例，D2組801例，Meta分析結(jié)果提示兩組在吻合口瘺發(fā)生率方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義，合并OR=0.43，95%CI(0.28，0.66)，納入研究間有無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P=0.39，I2=4%)，故采用固定效應(yīng)模型，合并效應(yīng)量檢驗(Z=3.88，P=0.000 1)。

2.3.5 胰瘺 共有 5 篇研究〔5，12，14～16〕標(biāo)報道該指標(biāo)，D1 組761例，D2組715例，Meta分析結(jié)果提示兩組在胰瘺發(fā)生率方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義，合并 OR=0.24，95%CI(0.10，0.55)，納入研究間有無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P=0.80，I2=0%)，故采用固定效應(yīng)模型，合并效應(yīng)量檢驗(Z=3.38，P=0.000 7)。

2.3.6 淋巴瘺 共有2篇研究〔12，15〕標(biāo)報道該指標(biāo)，D1組218例，D2組220例，Meta分析結(jié)果提示兩組在淋巴瘺發(fā)生率方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，合并 OR=1.60，95%CI(0.41，6.21)，納入研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P=0.26，I2=20%)，故采用固定效應(yīng)模型，合并效應(yīng)量檢驗(Z=0.68，P=0.49)。

2.3.7 切口感染 共有 3篇研究〔5，12，16〕標(biāo)報道該指標(biāo)，D1組520例，D2組472例，Meta分析結(jié)果提示兩組在創(chuàng)口感染發(fā)生率方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義，合并 OR=0.41，95%CI(0.23，0.73)，納入研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P=0.99，I2=0%)，故采用固定效應(yīng)模型，合并效應(yīng)量檢驗(Z=3.01，P=0.003)。

2.3.8 腹腔膿腫 共有2篇研究〔14，15〕標(biāo)報道該指標(biāo)，D1組241例，D2組243例，Meta分析結(jié)果提示兩組在腹腔膿腫發(fā)生率方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，合并 OR=1.47，95%CI(0.55，3.93)，納入研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P=0.96，I2=0%)，故采用固定效應(yīng)模型，合并效應(yīng)量檢驗(Z=0.76，P=0.45)。

2.3.9 肺部并發(fā)癥 共有3篇研究〔5，14，15〕標(biāo)報道該指標(biāo)，D1組621例，D2組574例，Meta分析結(jié)果提示兩組在肺部并發(fā)癥發(fā)生率方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義，合并OR=0.40，95%CI(0.29，0.63)，納入研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P=0.42，I2=0%)。

2.3.10 五年生存率亞組分析 對5年生存率進(jìn)行亞組分析，按照國家不同分成歐洲國家和亞洲國家兩個亞組，歐洲國家亞組無統(tǒng)計學(xué)意義，合并OR=1.02，95%CI(0.83，1.25)，此亞組納入研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P=0.51，I2=0%)，合并效應(yīng)量檢驗(Z=0.18，P=0.85);亞洲國家亞組有統(tǒng)計學(xué)意義，合并OR=0.66，95%CI(0.44，0.89)，此亞組納入研究間有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P=0.06，I2=65%)。

2.3.11 圍術(shù)期死亡率亞組分析 對圍術(shù)期死亡率進(jìn)行亞組分析，按照干預(yù)措施的不同，分為D1組和D2組兩個亞組，按照國家不同分成歐洲國家和亞洲國家兩個亞組，歐洲國家亞組有統(tǒng)計學(xué)意義，合并 OR=0.46，95%CI(0.29，0.71)，此亞組納入研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P=0.30，I2=16%)，合并效應(yīng)量檢驗(Z=3.50，P=0.000 5)。

3 討論

3.1 淋巴結(jié)分級分站及清掃手術(shù)的名稱的統(tǒng)一規(guī)范 在納入的文獻(xiàn)中淋巴結(jié)分級分站及清掃手術(shù)的名稱都根據(jù)不同版本的胃癌處理規(guī)約進(jìn)行命名的，從而導(dǎo)致在淋巴結(jié)分級分站及清掃手術(shù)規(guī)范方面帶來了混亂。所以，本研究根據(jù)第14版日本《胃癌處理規(guī)約》對混亂的胃癌手術(shù)名稱進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范，在一定程度上解決了這一混亂。

3.2 安全性 本研究通過采用Meta分析的方法，對國內(nèi)外的9個關(guān)于D1和D2淋巴結(jié)清掃術(shù)對治療胃癌的研究結(jié)果安全性進(jìn)行定量分析，結(jié)果顯示:與D1淋巴結(jié)清掃術(shù)相比較，D2淋巴結(jié)清掃術(shù)的術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率、圍術(shù)期死亡率、術(shù)后胰瘺發(fā)生率、吻合口瘺發(fā)生率和創(chuàng)口感染率都較高。關(guān)于術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率、圍術(shù)期死亡率、肺部并發(fā)癥發(fā)病率和創(chuàng)口感染率D2淋巴結(jié)清掃術(shù)組高于D1淋巴結(jié)清掃術(shù)組，這可能與D2淋巴結(jié)清掃術(shù)組比D1淋巴結(jié)清掃術(shù)組的脾臟和胰體尾切除率高有關(guān)。但早期研究認(rèn)為，胃癌根治術(shù)中脾切除可使脾門、脾動脈干淋巴結(jié)和周圍組織暴露更清楚，清掃更徹底，這可以減少腫瘤復(fù)發(fā)和增加生存率〔20〕。而在1994年香港的研究〔6〕指出，當(dāng)脾被切除后，會引起人體免疫系統(tǒng)的免疫力下降，從而使術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、圍術(shù)期死亡率、肺部并發(fā)癥發(fā)病率和創(chuàng)口感染率升高。在1996年英國的研究〔9〕指出，在D2淋巴結(jié)清掃術(shù)中由于清掃的范圍較D1的廣，所以更容易損傷到脾臟和胰腺。故有些病例在進(jìn)行D2淋巴結(jié)清掃術(shù)時比D1更常合并有脾臟和/或胰體尾的切除。由此可見，D2淋巴結(jié)清掃術(shù)組的胰漏發(fā)生率會明顯高于D1淋巴結(jié)清掃術(shù)組。

術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率的Meta分析結(jié)果顯示D2淋巴結(jié)清掃術(shù)組高于D1淋巴結(jié)清掃術(shù)組。Cuschieri等〔9〕的研究描述了吻合口瘺的產(chǎn)生主要有兩大原因:①胰液瘺波及吻合口時，胰酶會破壞吻合口，使吻合口裂開形成吻合口瘺;②在吻合時結(jié)扎了血管使部分組織缺血壞死形成吻合口瘺。而本研究數(shù)據(jù)顯示D2淋巴結(jié)清掃術(shù)組胰漏發(fā)生率高于D1淋巴結(jié)清掃術(shù)組，所以D2淋巴結(jié)清掃術(shù)組的吻合口瘺發(fā)生率會高于D1淋巴結(jié)清掃術(shù)組。

本研究對術(shù)后5年生存率和淋巴瘺的發(fā)生率進(jìn)行了meta分析，結(jié)果都顯示無統(tǒng)計學(xué)意義，且術(shù)后5年生存率還存在異質(zhì)性(P=0.08)。無統(tǒng)計學(xué)意義可能是因為納入的樣本量較少引起的。而對于5年生存率的異質(zhì)性可能與是否切除脾臟和(或)胰體尾有關(guān)。Wu等〔13〕的研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)把所有做了脾臟和(或)胰體尾切除的病例剔除，剩余的病例按淋巴結(jié)清掃術(shù)的類型分為D1組和D2組，兩組比較5年生存率，結(jié)果顯示D2組的5年生存率高于D1組60.8%(51.1～70.5)vs 53.8(44.3～63.3)。在Cuschieri等〔9〕也報道了類似的結(jié)論。所以，5年生存率可能與是否切除脾臟和/或胰體尾有關(guān)。而本研究納入的RCT在胰體尾、脾臟切除率上參差不齊，故可能因此引起異質(zhì)性。

但本研究將5年生存率分析納入的研究分為歐洲國家組和亞洲國家組進(jìn)行了關(guān)于5年生存率的亞組分析。結(jié)果顯示歐洲組的D2淋巴結(jié)清掃術(shù)生存率與D1淋巴結(jié)清掃術(shù)生存率的比較無統(tǒng)計學(xué)意義。這可能是因為樣本量少只納入了3個RCT。而且不同研究的質(zhì)量控制有差異，例如英國Cuschieri等〔9，10〕的研究是根據(jù)日本的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行手術(shù)，但他們在手術(shù)培訓(xùn)時是通過參加人員聯(lián)合錄制和編寫的手術(shù)資料進(jìn)行的;而荷蘭Bonenkamp等〔6〕的研究術(shù)者則是經(jīng)過音像資料、書面資料和專家來培訓(xùn)過的。有一個RCT(Bunt等〔17〕的研究)沒有提到質(zhì)量控制。基于外科手術(shù)曲線我們可以了解到當(dāng)手術(shù)經(jīng)驗積累到一定程度時，能在一定程度上降低術(shù)后死亡和并發(fā)癥等的發(fā)生，從而提高手術(shù)質(zhì)量。通過上述3個研究質(zhì)量控制的對比，本研究可以發(fā)現(xiàn)3個研究在質(zhì)量控制上存在差異。所以，這就可能造成無統(tǒng)計學(xué)意義。

對于亞洲組，結(jié)果顯示有統(tǒng)計學(xué)意義，但有異質(zhì)性。這可能也與質(zhì)量控制有關(guān)。因為收集的3個RCT的質(zhì)量控制也有所不同，臺北Wu等〔13〕的研究在實驗前邀請日本的專家來對手術(shù)人員進(jìn)行培訓(xùn);另外兩個研究則沒有描述質(zhì)量控制，而且在對胰體尾和脾臟切除的統(tǒng)計中我們發(fā)現(xiàn)香港的每例進(jìn)行D2淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者都進(jìn)行了胰體尾和脾臟的切除，臺灣的研究則只有11%左右。由此可見質(zhì)量控制的差異所造成的手術(shù)質(zhì)量上的差異可能是引起異質(zhì)性的原因。

此外，本研究還對圍術(shù)期死亡率進(jìn)行了亞組分析。結(jié)果顯示，總的死亡率歐洲組明顯大于亞洲組。這也可能是由于亞洲組的手術(shù)質(zhì)量高于歐洲組的原因。因為相對于歐洲，胃癌在亞洲的發(fā)病率要高，這就使得大多數(shù)亞洲的醫(yī)生在做胃癌手術(shù)上的經(jīng)驗比大多數(shù)歐洲的醫(yī)生要豐富。

綜上所述，術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率、圍術(shù)期死亡率、術(shù)后胰漏發(fā)生率、吻合口瘺發(fā)生率、創(chuàng)口感染率和五年生存率都可能與胰體尾、脾臟切除有關(guān)，還可能與手術(shù)質(zhì)量控制有關(guān)。從本系統(tǒng)評價的結(jié)果看來，D1淋巴結(jié)清掃術(shù)比D2淋巴結(jié)清掃術(shù)安全。荷蘭研究15年的隨訪結(jié)果顯示D2淋巴結(jié)清掃術(shù)可以使患者生存受益，且D1組患者胃癌相關(guān)死亡率顯著高于D2組。而D2組患者手術(shù)死亡率、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和再手術(shù)率均顯著高于D1組。由此可見，早期文獻(xiàn)報道〔8〕D2淋巴結(jié)清掃術(shù)式在生存率方面并無優(yōu)勢可能是因為圍術(shù)期D2組死亡率太高掩蓋了其生存受益的效應(yīng)量。而圍術(shù)期的死亡率是可以通過留胰體尾和脾臟，加強(qiáng)護(hù)理等方法來減小的。因此保留脾臟和胰體尾的D2淋巴結(jié)清掃術(shù)應(yīng)推薦為胃癌手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。

3.3 納入研究的局限性 本研究共納入15篇文獻(xiàn)，9個RCT。其中只有2個RCT對隱藏分組做了具體的描述，而且所有的RCT中都沒有使用盲法，這是由于外科手術(shù)本身的原因，外科手術(shù)很難對術(shù)者和患者做到盲法。此外，2個RCT〔15，17〕僅提到隨機(jī)分組但并沒有介紹隨機(jī)的方法，文獻(xiàn)質(zhì)量較低。而另外7個 RCT〔5～14，16，18，19〕都描述了隨機(jī)分配的方法、隨訪情況、暴露的措施和研究的設(shè)計等，質(zhì)量相對較高。本系統(tǒng)評價研究過程中，納入文獻(xiàn)質(zhì)量參差不齊，納入研究的樣本量偏小。且在分析 5 年生存率時納入的 7 篇文獻(xiàn)〔8，10，12，15，17～19〕存在異質(zhì)性(P=0.08)采用隨機(jī)即效應(yīng)模型合并統(tǒng)計量后，得出D1淋巴結(jié)清掃術(shù)組和D2淋巴結(jié)清掃術(shù)組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。而且在手術(shù)的質(zhì)量控制上也存在差異，有的文章有明確的質(zhì)量控制，而有的文章卻沒有提到，這就可能造成實施偏倚。綜合以上因素可以看出在一定程度上降低了系統(tǒng)評價結(jié)果的可靠性。

1 Asoglu O，Matlim T，Kurt A，et al.Guidelines for extended lymphadenectomy in gastric cancer:a prospective comparative study〔J〕.Ann Surg Oncol，2012;20(1):218-25.

2 Dikken JL，van de Velde CJ，Coit DG，et al.Treatment of resectable gastric cancer〔J〕.Ther Adv Gastroenterol，2012;5(1):49-69.

3 Seevaratnam R，Bocicariu A，Cardoso R，et al.A meta-analysis of D1 versus D2 lymph node dissection〔J〕.Gastric Cancer，2011;5(1):60-9.

4 胡 祥.第14版日本《胃癌處理規(guī)約》的重要變更〔J〕.中國實用外科雜志，2010;30(4):241-6.

5 Bonenkamp JJ，Songun I，Hermans J，et al.Randomised comparison of morbidity after D1 and D2 dissection for gastric cancer in 996 Dutch patients〔J〕.Lancet，1995;345(8952):745-8.

6 Bonenkamp JJ，Hermans J，Sasako M，et al.Extended lymph-node dissection for gastric cancer〔J〕.N Engl J Med，1999;340(12):908-14.

7 Hartgrink HH，van de Velde CJ，Putter H，et al.Extended lymph node dissection for gastric cancer:who may benefit?Final results of the randomized Dutch gastric cancer group trial〔J〕.J Clin Oncol，2004;22(11):2069-77.

8 Songun I，Putter H，Kranenbarg EM，et al.Surgical treatment of gastric cancer:15-year follow-up results of the randomised nationwide Dutch D1D2 trial〔J〕.Lancet Oncol，2010;11(5):439-49.

9 Cuschieri A，F(xiàn)ayers P，F(xiàn)ielding J，et al.Postoperative morbidity and mortality after D1 and D2 resections for gastric cancer:preliminary results of the MRC randomised controlled surgical trial.The Surgical Cooperative Group〔J〕.Lancet，1996;347(9007):995-9.

10 Cuschieri A，Weeden S，F(xiàn)ielding J，et al.Patient survival after D1 and D2 resections for gastric cancer:long-term results of the MRC randomized surgical trial.Surgical Co-operative Group〔J〕.Br J Cancer，1999;79(9-10):1522-30.

11 Degiuli M，Sasako M，Ponti A，et al.Survival results of a multicentre phase II study to evaluate D2 gastrectomy for gastric cancer〔J〕.Br J Cancer，2004;90(9):1727-32.

12 Wu CW，Hsiung CA，Lo SS，et al.Randomized clinical trial of morbidity after D1 and D3 surgery for gastric cancer〔J〕.Br J Surg，2004;91(3):283-7.

13 Wu CW，Hsiung CA，Lo SS，et al.Nodal dissection for patients with gastric cancer:a randomised controlled trial〔J〕.Lancet Oncol，2006;7(4):309-15.

14 Degiuli M，Sasako M，Ponti A.Morbidity and mortality in the Italian Gastric Cancer Study Group randomized clinical trial of D1 versus D2 resection for gastric cancer〔J〕.Br J Surg，2010;97(5):643-9.

15 李偉文，陳麗昆，黃 河，等.胃癌D2式淋巴結(jié)清除術(shù)的臨床研究〔J〕.中華腫瘤防治雜志，2007;14(24):3.

16 劉金炎，許國平，莊 丹，等.胃癌D1和D2術(shù)式的療效比較〔J〕.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2001;8(3):2.

17 Bunt AM，Hermans J，Smit VT，et al.Surgical/pathologic-stage migration confounds comparisons of gastric cancer survival rates between Japan and Western countries〔J〕.J Clin Oncol，1995;13(1):19-25.

18 Robertson CS，Chung SC，Woods SD，et al.A prospective randomized trial comparing R1 subtotal gastrectomy with R3 total gastrectomy for antral cancer〔J〕.Ann Surg，1994;220(2):176-82.

19 Dent DM，Madden MV，Price SK.Randomized comparison of R1 and R2 gastrectomy for gastric carcinoma〔J〕.Br J Surg，1988;75(2):110-2.

20 Wanebo HJ，Kennedy BJ，Winchester DP，et al.Role of splenectomy in gastric cancer surgery:adverse effect of elective splenectomy on longterm survival〔J〕.J Am Coll Surg，1997;185(2):177-84.