姜金杰 席 芊(臨清市人民醫(yī)院放射科，山東 臨清 252600)

新輔助化療(NAC)目前已成為局灶進展期乳腺癌治療的標(biāo)準(zhǔn)方式。但是怎樣對NAC的效果做出早期預(yù)測一直是困擾我們的難題。雖然病理檢查可以通過化療前后腫瘤細胞的數(shù)量、核異質(zhì)等指標(biāo)判斷化療效果，但有一定滯后性，可能會錯過化療的最佳時機。動態(tài)對比增強MRI(DCE-MRI)有較高的軟組織分辨率，通過多方位、多參數(shù)成像能對病灶的大小、形態(tài)、信號及對周圍臟器侵犯程度有較好的顯示，而且能夠通過定量分析病灶血管強化時間、廓清率等對病灶做出相應(yīng)的定性診斷。但DCE-MRI能否早期預(yù)測NAC療效，能否為臨床制訂治療方案提供參考等仍存在爭議。本文通過觀察細胞外血管外間隙容積比(Ve)、容量轉(zhuǎn)移常數(shù)(Ktrans)、速率常數(shù)(Kep)等參數(shù)探討DCE-MRI預(yù)測乳腺癌患者NAC療效的可行性。

1 資料與方法

1.1 資料 回顧性分析我院2011年1月至2012年12月經(jīng)病理證實的女性乳腺浸潤性導(dǎo)管癌患者55例，年齡32～60歲，平均(40.1±5.5)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)所有患者經(jīng)X線、超聲、DCE-MRI發(fā)現(xiàn)局灶病變且未發(fā)現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移，病灶長徑均＜5 cm，病灶可與周圍分界不清;(2)所有患者化療前后均在我院行DCE-MRI檢查，且患者拒絕手術(shù)切除治療;(3)所有病例選擇CET(環(huán)磷酰胺、表阿霉素、紫杉醇)方案化療;(4)所有患者均簽署知情同意書。

1.2 MRI掃描技術(shù) 采用1.5T MR掃描儀(GE Medical System，Signa Excite，HD)，4通道雙穴乳腺相控陣線圈。常規(guī)掃描方案包括雙乳橫斷位短T1反轉(zhuǎn)恢復(fù)(STIR)(TR/TE:5 000 ms/30 ms;FOV:30×30 cm;NEX:2;層厚 3 mm;間隔 1 mm)、雙乳矢狀位 FSE T2WI(TR/TE:3 700 ms/84 ms;FOV:30×30 cm;NEX:2;層厚3 mm;間隔1 mm)脂肪抑制序列。增強掃描行矢狀位乳腺容積成像(VIBRANT)序列(TR/TE:6.0 ms/3 ms;反轉(zhuǎn)角 12°，F(xiàn)OV:32 mm×32 mm;矩陣 324×288;NEX:2;層厚2 mm;間隔1 mm)，共掃面10個時相(1個蒙片，9個增強圖像)。增強掃描采用高壓注射器經(jīng)手背或肘靜脈團注Gd-DTPA，劑量為0.12 mmol/kg體質(zhì)量，注射流率3.0 ml/s。然后以同流率繼續(xù)注入15 ml生理鹽水，開始掃描。

1.3 數(shù)據(jù)收集 在GE ADW4.4后處理工作站上采用Cinetool軟件收集所有的數(shù)據(jù)。在病灶化療前，將在三個連續(xù)增強時相層面內(nèi)的病灶強化最顯著的區(qū)域設(shè)定為ROI;對于化療后病灶，殘余病灶的強化程度參考化療前的圖像，盡量在同一個部位同一個層面〔1〕找出超過正常腺體強化程度的非血管性增強作為殘余強化，從而設(shè)為ROI進行比較;且所選的ROI均為病灶最大矢狀面，避開血管及壞死區(qū)〔2〕。

主要的測量參數(shù)有 Ktrans、Kep?；?個周期后利用DCE-MRI對乳腺癌患者化療后療效判定結(jié)果與最終病理證實的結(jié)果進行比較分析。對于4個周期化療非緩解組的患者，延長2個周期的化療。

1.4 DCE-MRI及病理評價 所有病灶在4個周期的化療前后均在超聲引導(dǎo)下穿刺取活組織行病理檢測，化療后的最終穿刺病理檢查無浸潤病灶為病理完全緩解組(緩解組)，化療后的病灶仍有部分殘余浸潤為病理非完全緩解組(非緩解組)。根據(jù)Ve、Ktrans、Kep三個參數(shù)中是否至少有兩個參數(shù)化療前的數(shù)值大于化療后的數(shù)值，分為DCE-MRI診斷下NAC完全緩解組(化療后至少有2個參數(shù)值小于化療前)和非完全緩解組(化療后有1個參數(shù)值小于化療前或者參數(shù)值化療前后均無變化)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS17.0軟件進行分析，符合正態(tài)分布者采用t檢驗，否則使用非參數(shù)U檢驗。

2 結(jié)果

2.1 臨床與病理對應(yīng)情況 55例患者中，化療前Ⅱ期，其中長徑≤30 mm 15例(邊界清2例，邊界不清13例);長徑30～40 mm 25例(邊界清10例，邊界不清15例);長徑40～50 mm 15例(邊界清3例，邊界不清12例)，其中有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(腋窩小于3個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)5例。化療4個周期后又行DCEMRI檢查，經(jīng)DCE-MRI判斷緩解組17例，非緩解組38例;最終病理檢查結(jié)果為緩解組20例，非緩解組35例。其中6例DCEMRI診斷為非緩解組的患者最終病理診斷歸入緩解組，直徑均＜10 mm。

2.2 病理緩解組及非緩解組DCE-MRI定量參數(shù)的比較 化療前兩組參數(shù)間無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)，化療4個周期后緩解組的Ktrans及Kep變化值大于非緩解組，而Ve變化值小于非緩解組(P＜0.05)，見表1。

表1 緩解組和非緩解組化療前后DCE-MRI各參數(shù)值比較(s)

表1 緩解組和非緩解組化療前后DCE-MRI各參數(shù)值比較(s)

參數(shù)的變化值=(化療4個周期后的參數(shù)值－化療前基線參數(shù)值)/基線參數(shù)值;與緩解組比較:1)P＜0.05

組別 n Ktrans(/min)Kep(/min)Ve化療前緩解組 17 1.60±0.25 3.01±0.96 0.62±0.14非緩解組 38 1.80±0.20 2.87±0.88 0.67±0.10化療前后變化緩解組 17 －96.00±1.60 －94.01±8.10 81.20±8.10非緩解組 38 －76.51±8.921) －80.09±8.061) －82.93±9.381)

2.3 化療4個周期后DCE-MRI對預(yù)測化療效果的評價 化療4個周期后DCE-MRI與病理檢查均診斷緩解組10例，均診斷非緩解組28例，僅DCE-MRI診斷緩解組7例，僅病理診斷緩解組10例。DCE-MRI對乳腺癌患者化療后療效判定的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為60.0%、85.7%、70.6%、78.9%。

3 討論

新輔助化療可以部分降低癌灶的級別，能使不希望手術(shù)的患者行保乳治療，能提高對化療敏感且病理能完全緩解的患者的生活質(zhì)量及生存率。所以，是否能早期預(yù)測新輔助化療的療效，并正確評估化療后癌灶的大小及血供情況，對于臨床治療方案的制訂尤為重要〔3〕。

本研究提示DCE-MRI對早期微小病灶的檢出不敏感。可能因為乳腺早期病變在形態(tài)學(xué)上并沒有明顯的改變，導(dǎo)致影像學(xué)上難以發(fā)現(xiàn)。對臨床上有癥狀或體征的患者應(yīng)該定期行超聲、鉬靶檢查，有可疑病灶者行DCE-MRI檢查或穿刺活檢，以減少漏診而產(chǎn)生的不良后果。本研究中化療前各組參數(shù)對早期預(yù)測化療效果沒有一定的可行性，可能因為目前單純探討化療前DCE-MRI參數(shù)對預(yù)測化療效果的研究較少，所以沒有發(fā)現(xiàn)合適的閾值判定哪個參數(shù)在什么范圍內(nèi)有助于早期預(yù)測化療效果;但是DCE-MRI Ktrans、Kep、Ve變化值對早期預(yù)測化療效果具有一定的可行性，因為化療對此類病變的血供和灌注有較明顯的破壞和阻斷作用。近來研究〔4，5〕發(fā)現(xiàn)乳腺癌的腫瘤細胞有較好的促血管生長作用，癌灶的生長、代謝及轉(zhuǎn)移需要豐富的血供;而腫瘤對化療藥物的吸收主要在于病灶局部的血供和毛細血管通透性，Ktrans和Kep值越大，腫瘤吸收的藥物越多，療效越顯著，這與 Amarnath等〔6，7〕研究的 Ktrans對乳腺惡性腫瘤的預(yù)測有意義的結(jié)果一致。目前較多學(xué)者采用不同的研究方法探討Ve對化療的意義，結(jié)果有很大分歧，如Pickles等〔8〕研究發(fā)現(xiàn)，化療2個周期后，病理緩解組Ve值降低，無緩解組則增加。Koo等〔9〕發(fā)現(xiàn) Ve越低的腫瘤，患者預(yù)后越差。推測原因可能與所選樣本有關(guān)，本研究沒有針對不同分期病灶制定相應(yīng)的化療方案。

本研究結(jié)果說明DCE-MRI對乳腺癌患者化療效果的早期預(yù)測具有一定的可行性。這與尹波等〔10〕的研究相似，可能因為乳腺癌多為富血供腫瘤，且部分病灶體積較大;Folkman〔11〕學(xué)說顯示腫瘤大?。? mm3時，它的生長就依靠新生血管，而新生血管的增多又加快乳腺腫瘤的發(fā)展，動態(tài)增強磁共振能對乳腺癌的血供情況做出較好的評估。而DCE-MRI對非緩解組化療后病灶檢出的特異度不高，可能因為化療后原病灶區(qū)組織學(xué)變化有多樣性，如有大量的纖維化、微小結(jié)節(jié)或癌細胞團、瘤巨細胞形成、腫瘤細胞胞漿空泡化等;另外，間質(zhì)組織發(fā)生壞死、水腫、變性等，均會影響對結(jié)果的判斷，而這些變化在非緩解組的病灶中體現(xiàn)的可能更敏感。

1 李瑞敏，顧雅佳，毛 健，等.定量動態(tài)增強MRI鑒別乳腺良惡性病變的研究〔J〕.中華放射學(xué)雜志，2011;45(2):164-9.

2 Atuegwu NC，Arlinghaus LR，Li Xia，et al.Parameterizing the logistic model of tumor growth by DW-MRI and DCE-MRI data to predict treatment response and changes in breast cancer cellularity during neoadjuvant chemotherapy〔J〕.Translat Oncol，2013;6(3):256-64.

3 季曉昕，駱成玉，張士淮，等.增強MRI用于乳腺癌新輔助化療療效的評價〔J〕.中國微創(chuàng)外科雜志，2013;13(4):304-6.

4 王 瑞，劉萬花，李逢芳，等.增強3.0T增強MRI血管成像對乳腺良惡性病變的診斷價值〔J〕.實用放射性雜志，2013;29(3):384-7.

5 Marinovich ML，Sardanelli F，Ciatto S，et al.Early prediction of pathologic response to neoadjuvant therapy in breast cancer:systematic review of the accuracy of MRI〔J〕.Breast，2012;21(5):669-71.

6 Amarnath Jena DNB，Shashi Bhushan Mehta，Sangeeta Taneja，et al.Optimizing MRI scan time in the computation of pharmacokinetic parameters(Ktrans)in breast cancer diagnosis〔J〕.J Magn Reson Imaging，2013;38(3):573-9.

7 Loveless ME，Halliday J，Liess C，et al.A quantitative comparison of the influence of individual versus population-derived vascular input functions on dynamic contrast enhanced-MRI in small animals〔J〕.Magn Reson Med，2012;67(1):226-36.

8 Pickles MD，Manton DJ，Lowry M，et al.Prognostic value of pre-treatment DCE-MRI Parameters in predicting disease free and chemotherapy〔J〕.Eur J Radiol，2009;71(3):498-505.

9 Koo HR，Cho N，Song IC，et al.Correlation of perfusion parameters on dynamic contrast-enhanced MRI with prognostic factors and subtypes of breast cancers〔J〕.Magn Reson Imaging，2012;36(1):145-51.

10 尹 波，劉 莉，鄒麗萍，等.乳腺癌新輔助化療前后動態(tài)增強MRI半定量〔J〕.中國醫(yī)學(xué)計算機成像雜志，2011;17(3):226-9.

11 Folkman J.Tumor angiogenesis:therapeutic implications〔J〕.N Engl J Med，1971;285(21):1182-6.