高允海 馮 雷 韓柯鑫 (遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，遼寧 沈陽 0032)

急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)為當今臨床公認的良性膽囊疾病的外科首選治療手段。急性膽囊炎曾經(jīng)是LC的治療禁忌證，但隨著醫(yī)療水平的全面發(fā)展、臨床經(jīng)驗以及醫(yī)務(wù)人員專業(yè)和操作水平的不斷進步，急性膽囊炎患者已可常規(guī)接受LC治療，但并發(fā)癥仍不可避免，其中膽囊破裂為LC術(shù)中常見并發(fā)癥，其發(fā)生率為11.6% ～36%〔1〕，結(jié)石和膽汁流入腹腔繼而引發(fā)的各種并發(fā)癥，如穿刺口感染、腹腔膿腫、腸梗阻等，更嚴重可引發(fā)敗血癥導(dǎo)致死亡。本文對LC中遇到的膽囊破裂病例進行積極處理，同時對其預(yù)后同未發(fā)生膽囊破裂的患者進行比較分析。

1 一般資料

1.1 臨床資料 隨機選取我院實施LC且在術(shù)中膽囊未破裂的急性膽囊炎患者120例為對照組，其中男58例，女62例，年齡29～79〔平均(49.57±11.21)〕歲，伴結(jié)石49例，高血壓8例，糖尿病11例;同時隨機選取實施LC術(shù)中膽囊破裂的急性膽囊炎患者120例為研究組，其中男56例，女64例，年齡31～82〔平均(47.66±9.43)〕歲，伴結(jié)石52例，伴高血壓13例，糖尿病7例，所有患者均為術(shù)前超聲診斷且術(shù)后病理確診的急性膽囊炎患者，排除手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的患者。兩組患者性別、年齡、病史、住院時間比較無明顯差異(P＞0.05)。

1.2 治療方法 均行全麻氣管插管，頭高腳低左傾體位，建立12～14 mmHg CO2氣腹壓，行標準“三孔法”LC，先行腹腔探查，并根據(jù)術(shù)中情況適當增加穿刺孔，急性期進行LC患者注意對三角區(qū)的處理，采用沖吸鈍性解剖法顯露膽管和動脈，評估膽囊情況，適當時行膽囊穿刺減壓，分離膽囊管時注意結(jié)石嵌頓情況。膽囊穿刺減壓是在膽囊明顯擴張時使用氣腹針或電凝鉤在膽囊底部穿刺，再用腹腔吸引器減壓;當膽囊壁加厚或被肝臟包裹且三角區(qū)解剖清晰，膽囊管和膽囊動脈分離順利，行膽囊部分切除，對殘余黏膜行電凝燒灼處理，并用生理鹽水沖洗后放置引流管于保留的膽囊床部，把膽囊置于無菌袋中取出，為防止膽囊窩積液，術(shù)后病人半臥位;在膽囊急性炎癥反應(yīng)重，三角區(qū)結(jié)構(gòu)不清晰，膽囊管和膽囊動脈分離不佳時使用氣腹針后吸出膽囊內(nèi)液體并取石，最后用FOLEY氣囊導(dǎo)管導(dǎo)入充氣使膽囊充盈并引出，術(shù)后14 d需造影觀察結(jié)石殘留和膽汁引流情況，若有結(jié)石殘留應(yīng)擇期行LC取出;如膽囊在抓取、分離、取出時意外破裂，首先取出膽囊并清除膽汁、結(jié)石等漏出物，后用生理鹽水充分沖洗并放置引流管于肝下隙，引流管應(yīng)低位、路短、固定、通暢放置，預(yù)防膽囊窩和膈下積液的發(fā)生〔2〕。對于選擇性或意外性膽囊破裂的患者術(shù)后觀察引流液的性質(zhì)和流量，并抗炎止血。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS15.0軟件進行處理，用χ2檢驗來判定對照組以及治療組在預(yù)防有效率上的差異，用t檢驗和χ2檢驗比較兩組手術(shù)時間、引流管放置平均時間、術(shù)后24 h最高體溫、胃腸功能恢復(fù)時間、穿刺口感染率、2 d內(nèi)出院率。

2 結(jié)果

常規(guī)組與研究組相比，膽囊破裂組平均手術(shù)時間、引流管放置平均時間、胃腸功能恢復(fù)平均時間分別比膽囊未破者多出約20.9 min、41.6 h、13.4 h，兩組相比均有顯著差異(P＜0.05)。膽囊未破組的穿刺口感染率、術(shù)后24 h最高體溫、2 d內(nèi)出院率方面均優(yōu)于膽囊破裂組(均P＜0.05)。見表1。

表1 兩組各指標比較(n=120)

3 討論

外科微創(chuàng)LC相對于傳統(tǒng)的開腹膽囊切除術(shù)(OC)有患者創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、痛苦少且恢復(fù)快等優(yōu)點，病人最快約2 d即可出院，大大提升醫(yī)療效率和醫(yī)療資源，其在西方國家早已是治療膽囊結(jié)石的金標準，近年來在我國發(fā)展日趨成熟，有逐漸取代OC的趨勢，相關(guān)研究表明，行LC的手術(shù)時間、手術(shù)并發(fā)癥、術(shù)后疼痛時間、術(shù)后肛門排氣、出院時間等均優(yōu)于OC〔3〕。

術(shù)中膽囊破裂患者有選擇性膽囊破裂(穿刺減壓、部分切除、膽囊造瘺取石吸液)和膽囊意外破裂兩種情況〔4，5〕。對于膽囊意外破裂的情況與膽囊自身的情況和手術(shù)操作者的技術(shù)經(jīng)驗有關(guān)，膽囊壁薄、張力過大以及膽囊與周圍組織粘連，邊界不清，對膽囊的剝離和取出增加難度;手術(shù)操作醫(yī)師剝離抓取手法等處理也有影響〔4〕。當急性膽囊炎發(fā)作時，患者炎癥部位充血水腫，組織液滲出，膽囊同周圍組織嚴重粘連，不利于手術(shù)的解剖關(guān)系，對于長期慢性膽囊炎急性發(fā)作患者瘢痕組織致密不清，切割極易過深，加大手術(shù)難度，提高手術(shù)并發(fā)癥，術(shù)中全面評估病人膽囊、膽囊管、膽囊動脈和膽囊三角的情況，行選擇性膽囊破裂，并細致手術(shù)，注意勿傷膽囊管，對漏出物進行充分清除和沖洗，加強術(shù)后影像學(xué)檢查造瘺和結(jié)石殘留情況，并進行相應(yīng)取石等處理。為了預(yù)防膽囊破裂，術(shù)前綜合病史和影像學(xué)檢查等對病人手術(shù)指征的全面評估，預(yù)測手術(shù)可能遇到的問題，并就手術(shù)可能遇到的問題預(yù)測并做好心理準備，完善應(yīng)急處理突發(fā)情況，做到細致手術(shù)、沉著應(yīng)對，手術(shù)者應(yīng)完善其學(xué)習(xí)曲線，保證其良好的心理素質(zhì)。綜合評估后，可就急性膽囊炎反應(yīng)過重的患者先進行急性膽囊炎的內(nèi)科控制(對癥治療、抗生素應(yīng)用、禁食等處理)，控制后約5 d，綜合分析影像學(xué)和病史情況，重新對患者進行手術(shù)前評估，大大減少了術(shù)中膽囊破裂的并發(fā)癥。有研究表明此時膽囊充血水腫的炎癥反應(yīng)減輕，Calot三角解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系清晰，周圍雖仍有粘連但疏松易分離，極大降低了手術(shù)難度和風(fēng)險，有效減少手術(shù)并發(fā)癥〔5，6〕。對于在急性期進行LC的患者應(yīng)掌握手術(shù)技巧，應(yīng)先進行全方位術(shù)中探查評估膽囊和Calot三角區(qū)的情況，評估手術(shù)難度，并及時中轉(zhuǎn)開腹。處理Calot區(qū)，應(yīng)對出血和正確引流，對三角區(qū)應(yīng)行鈍性分離，先耐心處理顯露膽囊管和動脈，觀察是否有結(jié)石嵌頓，并把結(jié)石小心推入膽囊，細致操作避免損傷膽管、膽囊。取膽囊時把握力度，靈活調(diào)整方向、牽拉部位和方向〔7〕。在剝離膽囊時可預(yù)防性用蘸取生理鹽水的無菌紗布鋪襯。

意外性膽囊破裂更增加了患者對手術(shù)的心理壓力，緊張情緒不利于術(shù)后康復(fù)〔7〕。對于膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎的患者，膽囊破裂導(dǎo)致的結(jié)石落入腹腔，若未清盡大結(jié)石而遺留腹腔會造成腹腔內(nèi)和腹壁膿腫膽囊，少而細小的結(jié)石倒可以被機體包裹機化，較大結(jié)石影響小。過后的擇期取石增加病人負擔和醫(yī)療成本。對于早期膽囊癌LC切除膽囊患者可達到根治的效果，但膽囊破裂將導(dǎo)致癌細胞的播散轉(zhuǎn)移〔8〕。無破裂患者的2 d出院率為70%，真正體現(xiàn)了LC相較于傳統(tǒng)OC的效率高、恢復(fù)快的優(yōu)越性。故在術(shù)前、術(shù)中的各方面防范LC中膽囊破裂，對實現(xiàn)LC真正的優(yōu)勢價值至關(guān)重要。

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