劉 欣 宮希濤 (青島市胸科醫(yī)院胸內(nèi)科，山東 青島 266046)

肺結(jié)核合并糖尿病患者往往起病較急、進(jìn)展惡化快，癥狀明顯增多〔1〕?？焖?、安全的控制血糖水平是保障此類(lèi)患者治療效果的重要環(huán)節(jié)。本研究對(duì)比觀察胰島素泵皮下連續(xù)注射(CSII)和胰島素多次皮下注射(MSII)在控制血糖的有效性、安全性以及肺結(jié)核病情恢復(fù)方面的差別。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年2月至2012年6月我院結(jié)核科住院的老年肺結(jié)核合并2型糖尿病患者89例。其中男52例，女37例，年齡60～87歲。肺結(jié)核病史平均(3.50±0.27)年，糖尿病病史平均(8.22±1.45)年。排除合并嚴(yán)重心、肝、腎功能不全、惡性腫瘤、精神疾病、長(zhǎng)期使用免疫抑制劑、經(jīng)痰培養(yǎng)證實(shí)嚴(yán)重耐藥肺結(jié)核的患者。肺結(jié)核診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)肺結(jié)核診斷和治療指南。糖尿病診斷符合1999年WHO標(biāo)準(zhǔn)。隨機(jī)分為皮下MSII組48例，男30例，女18例，平均71歲。CSII組41例，男22例，女19例，平均69歲。兩組年齡、性別、糖尿病病程、肺結(jié)核病程、血糖水平、肺結(jié)核病變范圍等差異不顯著。

1.2 治療方法 住院期間均接受異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇4聯(lián)強(qiáng)化抗結(jié)核治療方案。給予糖尿病知識(shí)宣教及飲食治療，MSII組接受諾和靈R胰島素注射液3餐前及諾和靈N胰島素注射液晚間睡前皮下注射。CSII組采用諾和靈R筆芯裝入美敦力712型胰島素泵(美國(guó)MiniMed公司生產(chǎn))持續(xù)皮下注射。全天胰島素總量按1∶1比例分為基礎(chǔ)量和餐前大劑量?；A(chǔ)率設(shè)定為6個(gè)時(shí)間段(0:00～3:00，3:00～8:00，8:00 ～12:00，8:00～16:00，16:00 ～20:00，20:00 ～24:00)，模擬胰島素生理分泌狀態(tài)。血糖值由德國(guó)拜耳公司Contour TS血糖儀測(cè)得。血糖的控制范圍目標(biāo)是:空腹4.4～7.0 mmol/L、餐后2 h 4.4～10.0 mmol/L。

1.3 觀察指標(biāo) 治療期間每月復(fù)查痰液找抗酸桿菌，痰液結(jié)核桿菌培養(yǎng)，胸片、肝腎功、血常規(guī)、血沉、尿常規(guī)。定期監(jiān)測(cè)血糖水平(3餐前后、夜間)、低血糖事件、胰島素用量。

1.4 療效判斷療效判定 以中華醫(yī)學(xué)會(huì)臨床診療指南中的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)治療效果〔2〕。連續(xù)2個(gè)月痰菌陰性且不再?gòu)?fù)陽(yáng)即為痰菌陰轉(zhuǎn)。X線胸片示:病灶吸收超過(guò)1/2為顯著吸收;病灶吸收小于1/2為吸收;病灶無(wú)明顯改變?yōu)椴蛔?病灶擴(kuò)大或播散為惡化。顯效:全部吸收加顯著吸收;有效:全部吸收加顯著吸收加吸收。肺結(jié)核空洞變化情況分為:① 閉合;②縮小(縮小為原空洞直徑的1/2以上);③ 不變(縮小或增大均不足原空洞直徑的1/2);④增大(超過(guò)原空洞直徑的1/2)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后血糖控制情況比較 兩組患者治療前的空腹及餐后2 h血糖數(shù)值無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。治療1個(gè)月后兩組的空腹及餐后血糖均較治療前下降?？崭寡羌安秃笱撬紺SII組低于MSII組(P＜0.01)。見(jiàn)表1。

表1 治療前、治療1個(gè)月后兩組血糖值(s，mmol/L)

表1 治療前、治療1個(gè)月后兩組血糖值(s，mmol/L)

與MSII組比較:1)P＜0.01

組別 n 治療1血糖MSII 48 13.16±2.30 18.84±3.52 8.74±1.42 10.5治療前空腹血糖 餐后2 h血糖個(gè)月空腹血糖 餐后2 h 4±1.43 CSII 41 12.85±3.11 20.13±2.85 5.23±0.971)7.13±1.791)

2.2 治療后兩組胰島素使用量和低血糖發(fā)生情況比較 治療期間胰島素使用量、低血糖發(fā)生率CSII組低于MSII組(P＜0.01)。見(jiàn)表2。

表2 兩組胰島素使用量和低血糖發(fā)生率

2.3 兩組治療前后肺結(jié)核病灶吸收情況比較 治療1個(gè)月后胸片示肺結(jié)核空洞閉合率 CSII組(51.22%)高于 MSII組(29.17%)(P＜0.05)。肺結(jié)核灶吸收情況分別為顯效:CSII組(48.78%)高于 MSII組(27.08%)(P＜0.05)。有效:CSII組(80.49%)與MSII組(62.50%)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

糖尿病是肺結(jié)核獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。糖尿病患者容易并發(fā)肺結(jié)核，特別是血糖未控制的患者，處于免疫功能低下?tīng)顟B(tài)，易遭受各種感染〔3〕。慢性高血糖脂肪代謝紊亂及甘油產(chǎn)物增加，為結(jié)核桿菌的生長(zhǎng)提供了豐富的能源，可以促進(jìn)結(jié)核桿菌的生長(zhǎng)繁殖。而活動(dòng)性進(jìn)展期肺結(jié)核能促使糖尿病糖代謝紊亂，并使血糖難以控制〔4〕。約20% ～55%的老年患者急性血糖危象由感染誘發(fā)〔5〕。結(jié)核病可導(dǎo)致胰島素受體功能下降，胰島素分泌功能降低，血糖不易控制，且發(fā)病后往往迅速惡化，隨著糖尿病嚴(yán)重程度的增加，肺結(jié)核病灶迅速進(jìn)展，兩者形成惡性循環(huán)。因此在肺結(jié)核的急性期使用胰島素注射控制血糖水平，可使高血糖狀態(tài)在短期內(nèi)得到控制，避免其對(duì)β細(xì)胞的毒性作用，使受損的胰島功能得到適當(dāng)?shù)幕謴?fù)〔6〕。另一方面，降低患者高血糖、高甘油產(chǎn)物水平，有助于抑制結(jié)核分枝桿菌的生長(zhǎng)，提高抗結(jié)核藥物療效。CSII和MSII是目前最常用的胰島素強(qiáng)化治療方法。CSII通過(guò)模擬生理胰島素的分泌曲線，以滿足外周組織的基礎(chǔ)葡萄糖的利用〔7〕，而MSII不能模擬體內(nèi)基礎(chǔ)胰島素的持續(xù)分泌，胰島素用量偏差大，患者血糖波動(dòng)明顯。胰島素泵操作簡(jiǎn)單、安全，避免了傳統(tǒng)皮下注射法帶來(lái)的痛苦，患者的依從性好〔8〕。定期胰島素泵強(qiáng)化治療可顯著改善胰島細(xì)胞分泌功能，并能明顯延緩胰島β細(xì)胞衰竭，對(duì)β細(xì)胞功能具有長(zhǎng)期的保護(hù)作用，從而有效地延緩糖尿病的進(jìn)程〔9〕。研究顯示胰島素泵在老年糖尿病患者臨床的應(yīng)用是安全有效的〔10〕。

1 董秋蘭，王 穎，劉采昀，等.糖尿病合并新發(fā)肺結(jié)核96例臨床分析〔J〕.南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2009;29(7):1484-8.

2 中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病分會(huì).肺結(jié)核診斷和治療指南〔J〕.中華結(jié)核和呼吸雜志，2001;24(2):70-4.

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6 張秀梅，劉俊娥.2型糖尿病40例胰島素泵強(qiáng)化治療觀察〔J〕.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2008;37(5):586.

7 彭新華，李光偉.胰島素泵在糖尿病治療中的應(yīng)用〔J〕.國(guó)外醫(yī)學(xué)·內(nèi)分泌學(xué)分冊(cè)，2001;2(1):22-4.

8 Jankovec Z，Cechurova D，Kvcma M，et al.National register of patients with insulin pump treatment in the Czech republic〔J〕.Diabetes Res Clin Pract，2006;18(74):135-9.

9 朱旅云，楊少玲，胡麗葉，等.定期胰島素泵強(qiáng)化治療對(duì)2型糖尿病胰島β細(xì)胞功能的影響〔J〕.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2011;21(29):3655-8.

10 邵 帥，季曉云，程永紅，等.老年糖尿病患者住院期間胰島素強(qiáng)化治療模式的有效性與安全性〔J〕.中國(guó)老年學(xué)雜志，2011;31(7):2795-7.