白洪祥 劉現(xiàn)立(河南省澠池縣人民醫(yī)院，河南 繩池 472400)

我國隨著人民生活水平的提高，其對健康和美觀的要求越來越高，腹腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療結(jié)腸癌手術(shù)創(chuàng)傷小，更有利于患者術(shù)后恢復(fù)，且在減少對患者損傷的同時減少了術(shù)中出血量，并在一定程度上降低了手術(shù)風(fēng)險，但腹腔鏡手術(shù)畢竟不及常規(guī)開放手術(shù)方便，所以其手術(shù)時間相對較長，但是隨著腹腔鏡設(shè)備和器械的優(yōu)化以及醫(yī)生操作水平的提高，手術(shù)時間亦在慢慢變短〔1〕。本研究主要探討腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)的臨床應(yīng)用價值，并探討其對患者術(shù)后胃腸道恢復(fù)的情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月至2013年6月我院收治的結(jié)腸癌患者65例，隨機(jī)分為兩組，其中觀察組33例，男19例，女14例，年齡43～81〔平均(59.1±3.6)〕歲，發(fā)病部位:升結(jié)腸5例，橫結(jié)腸7例，降結(jié)腸6例，乙狀結(jié)腸15例，Dukes分期:B級或以上17例，C及或以下16例，病理分化情況:高分化者10例，中分化者17例，低分化者5例;對照組32例，男18例，女14例，年齡45～80〔平均(59.3±3.7)〕歲，發(fā)病部位:升結(jié)腸6例，橫結(jié)腸6例，降結(jié)腸6例，乙狀結(jié)腸14例，Dukes分期:B級或以上16例，C及或以下16例，病理分化情況:高分化者11例，中分化者16例，低分化者6例，兩組患者性別、年齡腫瘤部位以及分化情況等差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法 所有患者均在全身麻醉氣管插管下完成手術(shù)，并將術(shù)后標(biāo)本送病理檢查確診并進(jìn)行病理分期，其中觀察組實(shí)施腹腔鏡下微創(chuàng)治療，根據(jù)患者腫瘤部位選擇合適體位，建立氣腹后在腹部行3～4個長約2～5 cm的微創(chuàng)切口置入操作鞘卡，按照常規(guī)開放手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施腫瘤根治術(shù)，術(shù)中嚴(yán)格無瘤操作;對照組實(shí)施常規(guī)的開腹結(jié)腸癌根治術(shù)。比較兩組患者手術(shù)情況以及術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間，并統(tǒng)計發(fā)生的術(shù)后并發(fā)癥。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0軟件，計量資料以s表示，兩組間均數(shù)的比較使用t檢驗(yàn)，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較 觀察組手術(shù)時間短于對照組，術(shù)中出血少于對照組(均P＜0.05)，兩組患者近端切緣長度與術(shù)中清除淋巴結(jié)數(shù)之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較(s)

表1 兩組手術(shù)情況比較(s)

組別 手術(shù)時間(min)術(shù)中出血(ml)近端切緣長度(cm)術(shù)中清除淋巴結(jié)數(shù)(個)觀察組196.5±23.5 96.3±14.2 4.1±0.5 15.6±2.3對照組 142.3±15.2 258.6±38.9 4.2±0.6 16.1±2.5 t值 17.639 28.598 1.568 1.698 P值0.000 0.000 0.168 0.153

2.2 兩組術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間情況 觀察組患者術(shù)后進(jìn)流質(zhì)和術(shù)后進(jìn)普食均顯著快于對照組，且術(shù)后肛門排氣和術(shù)后下床快于對照組(均P＜0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間情況(d，s)

表2 兩組術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間情況(d，s)

組別 術(shù)后進(jìn)流質(zhì) 術(shù)后進(jìn)普食 術(shù)后肛門排氣 術(shù)后下床觀察組2.3±0.3 3.6±0.7 2.1±0.2 2.8±0.5對照組 3.5±0.4 4.8±0.8 3.1±0.3 3.5±0.6 t值 9.102 7.681 5.689 8.115 P值0.005 0.012 0.032 0.008

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較 觀察組發(fā)生術(shù)后疼痛(1例)、惡心嘔吐(1例)、便秘(1例)、腹瀉(2例)以及失眠(1例)均顯著低于對照組(分別為6、7、8、11、11 例)(P ＜0.05)。

3 討論

隨著微創(chuàng)外科理念的深入，腹部外科絕大多數(shù)手術(shù)均適用于腹腔鏡下微創(chuàng)治療，尤其是對于結(jié)腸癌的根治手術(shù)已經(jīng)在我院開展多年，但全腹腔鏡下手術(shù)由于缺少了對病變組織的直接觸覺反饋，所以對術(shù)者的技術(shù)要求比較高，且學(xué)習(xí)曲線相對較長〔2〕。從解剖上來看，結(jié)腸的位置分布于腹腔的四周，常規(guī)開腹手術(shù)治療時其手術(shù)切口較大，嚴(yán)重影響術(shù)后美觀已經(jīng)對患者術(shù)后恢復(fù)產(chǎn)生一定的不良影響〔3〕，提高了術(shù)后并發(fā)癥，尤其是老年患者，而腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)的開展，為術(shù)者提供了微創(chuàng)治療的可能性，并且更好地為操作者提高了腹腔全局視野。雖然腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)具有以上優(yōu)點(diǎn)，但是國內(nèi)多運(yùn)用于結(jié)腸的良性疾病如息肉憩室以及克羅恩病等的治療，對于腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)是否更有效的達(dá)到根治手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)以及是否會引起術(shù)中腫瘤的種植和播散是目前爭論的焦點(diǎn)。

本研究提示，為了提高手術(shù)效果，減少術(shù)后復(fù)發(fā)，建議術(shù)中對腫瘤組織及其周圍組織進(jìn)行整塊的切除，并且術(shù)中一定要注意無瘤操作的重要性，保留腫瘤近、遠(yuǎn)端腸管足夠的切緣長度，結(jié)腸切緣距離腫瘤至少10 cm，進(jìn)行徹底的淋巴結(jié)清掃，系膜切除范圍應(yīng)超越受累腸管的淋巴引流區(qū)域，切口與腸管的隔離及預(yù)防切口種植措施等〔4〕。對胃腸道功能影響方面，腹腔鏡手術(shù)在遵循常規(guī)開放手術(shù)步驟的基礎(chǔ)上，做到有效地結(jié)扎腫瘤上下端腸管以及腫瘤腸管的腸系膜根部血管，并在術(shù)中仔細(xì)暴露輸尿管以避免副損傷〔5〕，有效減少了大切口對患者的應(yīng)激，提高了患者術(shù)后恢復(fù)速度，另外一些操作的小技巧亦要把握，其中在大角度對鏡頭進(jìn)行移動的時候，盡量將鏡頭縮回套管口后再行緩慢移動，可以有效避免“暈船”感，腹腔鏡下右半結(jié)腸癌根治術(shù)因血管近端高位結(jié)扎尤其是處理腸系膜上動脈與外科干周圍血管與淋巴清掃時技術(shù)難度大、容易導(dǎo)致出血，所以此項操作時一定要提高注意力，必要時請經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師進(jìn)行〔6〕。

在實(shí)施腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)首先要保證術(shù)中對腫瘤及其周圍組織的切除范圍，必須包括腫瘤所在的腸袢、系膜及其相應(yīng)的區(qū)域淋巴結(jié)，而且在操作過程中，一定要避免造成腫瘤細(xì)胞的播散，其中對腸系膜血管根部結(jié)扎并仔細(xì)清掃區(qū)域淋巴結(jié)是一種不錯的選擇。在手術(shù)相關(guān)方面，國外研究提示〔7〕，實(shí)施腹腔鏡手術(shù)與開放手術(shù)后患者術(shù)后死亡率、復(fù)發(fā)率等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，至于腹腔鏡手術(shù)是否對引起腫瘤細(xì)胞的擴(kuò)散，以及“煙囪效應(yīng)”腫瘤細(xì)胞伴隨氣腹二氧化碳而造成腹腔內(nèi)遠(yuǎn)處種植，但國外研究亦顯示〔8〕，常規(guī)手術(shù)的切口復(fù)發(fā)率與腹腔鏡手術(shù)的切口復(fù)發(fā)率之間差異并無統(tǒng)計學(xué)意義。

綜上，腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)能有效提高患者術(shù)后胃腸道恢復(fù)效率，減少術(shù)后并發(fā)癥，同時并不增加術(shù)中操作引起轉(zhuǎn)移的風(fēng)險，值得臨床推廣。

1 蔣 磊，孫宏治，王 巍.腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)與開腹手術(shù)的臨床療效對比研究〔J〕.中國全科醫(yī)學(xué)，2012;15(8):871-3.

2 張 輝，李 明，詹天成.乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)手輔助腹腔鏡與開腹手術(shù)圍手術(shù)期療效的對比〔J〕.中華胃腸外科雜志，2011;14(6):462-4.

3 Lim KH，Kim JH，Jeong JY.Laparoscopic resection of omental actinomycosis forming fistula with transverse colon and jejunum:a case report and review of literature〔J〕.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2011;21(5):e288-90.

4 郭世強(qiáng)，丁 瑛.結(jié)腸癌腹腔鏡下切除與開腹切除的短期療效對比〔J〕.中國醫(yī)藥科學(xué)，2011;1(10):22-3.

5 牟一平，楊 鵬，嚴(yán)加費(fèi).腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)的臨床療效評估〔J〕.中華外科雜志，2006;44(9):581-3.

6 王志度，蔡觀福，林 鋒.腹腔鏡中晚期結(jié)腸癌根治術(shù)的技術(shù)特點(diǎn)及短期療效分析〔J〕.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2009;25(13):2108-9.

7 Takemasa I，Sekimoto M，Ikeda M.Transumbilical single-incision laparoscopic surgery for sigmoid colon cancer〔J〕.Surg Endosc，2010;24(9):2321.

8 Waninger J.Laparoscopic colon surgery〔J〕.MMW Fortschr Med，2005;147(20):26，28-9.