王 麗 丁 巖 秦翠麗 溫麗娟 李宏偉 黃啟成

(齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院，黑龍江 齊齊哈爾 161000)

主動脈夾層(AD)是一種嚴(yán)重威脅人類生命的血管疾病，在老年人中的發(fā)病率較高，不及時(shí)進(jìn)行診治死亡率極高。隨著多排螺旋CT在臨床的應(yīng)用，特別是64排螺旋CT對血管內(nèi)成像顯示的更加清晰，對于AD能清晰顯示其破口的位置、病變形態(tài)、范圍、重要分支血管情況以及其與周圍解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系。但是常規(guī)掃描的主動脈CT血管造影(CTA)掃描輻射量大，并且應(yīng)用的對比劑量大，一方面增加老年人罹患癌癥的概率，另一方面對比劑的腎毒性等副作用對老年人的損害較大。本文旨在研究通過降低CT掃描時(shí)的管電壓(Kv)值及減小對比劑用量的方法，實(shí)現(xiàn)低輻射和低劑量CTA檢查的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 搜集我院2010年1月1日至2013年12月9日88例AD患者，年齡65～76歲，平均71歲，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)20～24 kg/m2，均行64排螺旋CTA檢查。將患者按照數(shù)字隨機(jī)表分成四組。本研究經(jīng)倫理委員會通過，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 掃描技術(shù) 使用菲利普64排螺旋CT和XXXX高壓注射器。對比劑均選用碘普羅胺(優(yōu)維顯，370 mgI/ml，德國拜耳先靈)。掃描范圍:從主動脈弓上層面至髂動脈分叉處。組1(22例)采用管電壓120 Kv，80 ml對比劑，組2(22例)采用管電壓120 Kv，50 ml對比劑，組3(22例)采用管電壓100 Kv，80 ml對比劑，組4(22例)采用管電壓100 Kv，50 ml對比劑。其他掃描參數(shù)一致:管電流(mAs)自動，原始數(shù)據(jù)掃描層厚3.0 mm，重建層厚0.6 mm。增強(qiáng)掃描采用雙筒高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射對比劑，注射速率5.0 ml/s，注射完成后立即用30 ml生理鹽水注射。監(jiān)測觸發(fā)感興趣區(qū)(ROI)置于降主動脈中央，采用團(tuán)注追蹤監(jiān)測掃描層面主動脈內(nèi)的CT值，當(dāng)達(dá)到100 Hu時(shí)，延遲5 s后開始掃描。

1.3 圖像分析及評價(jià)方法 掃描采集的圖像在工作站進(jìn)行后處理，包括多平面重組(MPR)、最大密度投影(MIP)和容積再現(xiàn)技術(shù)(VRT)等。分別由兩名高年資醫(yī)師對88例患者的圖像進(jìn)行評價(jià)判斷，以主動脈重要分支(主動脈弓、腹腔干、髂動脈)的邊界清晰度和內(nèi)膜片顯示情況分為3級:1級3分，為圖像質(zhì)量優(yōu)，分支邊界清晰對比度好，內(nèi)膜片及破口清晰可見。2級2分，為圖像質(zhì)量良，分支邊界輕度模糊，內(nèi)膜片及破口顯示尚可。3級1分，為圖像質(zhì)量差，分支邊界顯示不清，內(nèi)膜片及破口顯示不清。通過ROI測量主動脈干管腔內(nèi)CT值，分別在主動脈弓水平、腹腔干水平及髂動脈分叉水平測量，ROI面積為50 mm2。

1.4 輻射劑量評價(jià) 輻射劑量的數(shù)據(jù)包括:平均容積CT劑量指數(shù)(CTDIvol)和劑量長度乘積(DLP)。根據(jù)DLP計(jì)算有效劑量(ED)，ED=k×DLP〔k值采用歐盟委員會(CEC)推薦的軀干值 0.015〕。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行分析，所有數(shù)據(jù)均表示為s，各組間圖像質(zhì)量采用One-Way ANOVA分析，各組間CT值、輻射劑量采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 所有患者AD的De Bakey分型 De BakeyⅠ型19例，Ⅱ型5例，Ⅲ型64例。

2.2 所有患者在主動脈干不同水平的動脈增強(qiáng)CT值 組1與組2比較沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，組3與組4比較沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

2.3 所有患者圖像質(zhì)量分析 各組間比較沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表1 四組在主動脈干不同水平的動脈增強(qiáng)CT值(s，Hu，n=22)

表1 四組在主動脈干不同水平的動脈增強(qiáng)CT值(s，Hu，n=22)

水平 組1 組2 組3 組4主動脈弓水平 345.8±40.6301.4±51.2315.7±21.3299.4±63.5腹腔干水平 338.6±23.5298.7±26.1355.6±28.6305.8±63.6髂動脈分叉水平 329.9±31.2284.1±39.6303.6±31.7245.8±45.6

表2 四組圖像質(zhì)量分析(n=22，n)

2.4 所有患者輻射劑量數(shù)據(jù) 組1和組2比較，CTDIvol、DLP、ED沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);組1和組3比較，CTDIvol、DLP、ED有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);組1和組4比較，CTDIvol、DLP、ED有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。見表3。

表3 A、B、C、D四組輻射劑量數(shù)據(jù)( s，n=22)

表3 A、B、C、D四組輻射劑量數(shù)據(jù)( s，n=22)

組別 管電壓(Kv)對比劑量(ml)CTDIvol(mGy)DLP(mGy·cm)ED(mSv)組1 120 80 7.2±1.8 389.4±21.6 6.0±0.3組2 120 50 6.3±1.0 351.3±45.7 5.8±0.4組3 100 80 3.1±0.9 199.4±33.5 2.1±0.1組4 100 50 3.5±1.4 201.9±67.2 1.9±0.8

3 討論

AD是指主動脈內(nèi)膜撕裂導(dǎo)致血液通過內(nèi)膜的破口流入主動脈壁各層之間形成夾層血腫，迫使主動脈壁各層分開。AD是一種危險(xiǎn)的急性病，即使及時(shí)進(jìn)行積極的治療，仍然可能快速致死。如果AD完全撕裂，將會迅速大規(guī)模失血導(dǎo)致循環(huán)衰竭而立刻死亡。AD破裂的死亡率為80%，有50%甚至還沒來得及到達(dá)醫(yī)院就已經(jīng)死亡。因此如果AD達(dá)到6 cm，患者必須采取緊急手術(shù)治療〔1〕。AD的早期診斷尤為重要。目前用于診斷AD的檢查方法很多，包括Doppler超聲、血管介入(DSA)和MRI等，但是Doppler超聲缺乏整體直觀性，DSA屬于有創(chuàng)檢查，MRI對于受檢者的要求較嚴(yán)格。隨著多排螺旋CT在臨床的應(yīng)用，特別是64排螺旋CT憑借其高速的機(jī)架旋轉(zhuǎn)速度，可以實(shí)現(xiàn)從主動脈弓到恥骨聯(lián)合以上大范圍的容積數(shù)據(jù)采集，采用不同的三維重建技術(shù)可對AD清晰顯示其破口的位置、病變形態(tài)、范圍、重要分支血管情況以及其與周圍解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系〔2～4〕。

但是在CTA過程中有兩個(gè)不容忽視的問題，(1)掃描過程中的輻射劑量大;對比劑的用量多。輻射劑量的增加會增加受檢者罹患癌癥的機(jī)會〔5〕。對比劑用量增加會增加患者引起對比劑腎病(CIN)的機(jī)會。Cigarroa等提出造影劑用量的計(jì)算公式:5 ml×體重(kg)/Cr(mg/dl)，最大用量不超過300 ml。有研究顯示越過閾值用量，造影劑腎病發(fā)生率為21% ～37%，未越閾值者為0%～2%。在保證診斷所需圖像質(zhì)量的前提下，盡可能的減少對比劑的用量，對于受檢者至關(guān)重要。

根據(jù)放射學(xué)檢查應(yīng)該遵循的“合理使用低劑量”(ALARA)原則〔6〕，在保證圖像質(zhì)量滿足診斷要求的前提下，應(yīng)該盡量降低X線的檢查劑量。研究表明，輻射劑量與管電壓呈正比，降低管電壓可使輻射劑量明顯降低。適當(dāng)降低Kv值可增加強(qiáng)化后血管的CT值，補(bǔ)償?shù)碗妷阂鸬膱D像質(zhì)量下降，為低劑量掃描提供了可能〔7，8〕。本研究結(jié)果顯示，不同組別的 CTA圖像中，在主動脈弓水平、腹腔干水平及髂動脈分叉水平處的動脈增強(qiáng)CT值無明顯差別，雖然在降低Kv值的影響下，腹腔內(nèi)軟組織臟器的組織對比度降低，但是主動脈血管內(nèi)增強(qiáng)CT值保證了圖像質(zhì)量。不同組別的圖像質(zhì)量評分無差別，說明在降低Kv值及減少對比劑用量的情況下，圖像的質(zhì)量滿足了診斷要求。另外，對于肥胖患者，可以適當(dāng)提高管電流(mAs)來彌補(bǔ)噪聲的提高，提高圖像質(zhì)量。

在高齡、有嚴(yán)重并發(fā)癥患者中，CIN成為醫(yī)院獲得性腎衰竭的第三大主要原因。但是在CTA檢查過程中，因?yàn)橐ＷC主動脈及其分支血管內(nèi)對比劑的濃度，需要較大劑量的對比劑，特別對于老年患者，增加了CIN的風(fēng)險(xiǎn)。隨著多排螺旋CT的臨床應(yīng)用，掃描速度顯著提高，單位時(shí)間內(nèi)獲得受檢者容積掃描數(shù)據(jù)增多，因此減低對比劑的用量成為可能。本研究說明在多排螺旋CT高速掃描下，可以降低對比劑的用量。

綜上，在胸腹部主動脈CTA檢查中，通過降低CT掃描時(shí)的管電壓(Kv)值及減小對比劑用量的方法，可以實(shí)現(xiàn)低輻射和低劑量檢查，并且保證了圖像質(zhì)量和滿足了診斷要求，具有很高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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