陳 騰 (河南中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院心電圖室，河南 鄭州 450002)

隨著人口老齡化的加劇，冠心病(CHD)等心血管疾病發(fā)病率增高，心肌缺血是CHD患者的主要臨床表現(xiàn)之一，部分患者伴有胸悶、胸痛、呼吸困難等臨床癥狀，也有一部分患者并無(wú)上述明顯癥狀而易被忽視，引起嚴(yán)重后果〔1〕。因此，積極監(jiān)測(cè)并發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀心肌缺血患者并予以治療可有效改善患者預(yù)后。本文對(duì)我院檢測(cè)到有心肌缺血改變的老年患者的動(dòng)態(tài)心電圖資料進(jìn)行回顧性分析，并結(jié)合有無(wú)臨床癥狀進(jìn)行比較。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 選擇我室2012年2月至2014年2月行動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)確定為CHD心肌缺血的181例老年患者(年齡＞60歲)的臨床資料。缺血性ST段的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔2〕:J點(diǎn)后0.08 s ST段在R波為主導(dǎo)聯(lián)上水平型或下垂型壓低≥0.1 mV(1.0 mm)(原有ST段壓低者應(yīng)在原有基礎(chǔ)上再壓低≥0.1mV);持續(xù)時(shí)間≥1 min;再次發(fā)作者與前次ST段壓低恢復(fù)到基線間隔≥1 min。其中，男108例，女73例，平均年齡(67.2±8.1)歲。其中伴有胸痛胸悶、呼吸困難等臨床癥狀體征者為有癥狀心肌缺血組(有癥狀組);伴有ST段改變卻無(wú)明顯胸痛胸悶等臨床癥狀體征者列為無(wú)癥狀心肌缺血組(無(wú)癥狀組)。

1.2 觀察指標(biāo) 全部受檢者均接受24 h動(dòng)態(tài)心電圖記錄，應(yīng)用美國(guó)康泰醫(yī)學(xué)系統(tǒng)TLC 4000同步12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖儀，采用自動(dòng)分析加人工判斷分析心律失常，剔除干擾誤差等影響。統(tǒng)計(jì)缺血性ST段下移發(fā)生次數(shù)、發(fā)作時(shí)間段，ST段壓低幅度、持續(xù)時(shí)間及心律失常情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS15.0軟件，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組心肌缺血發(fā)生情況比較 181例老年患者中，有癥狀者68例，無(wú)癥狀者113例;缺血性ST段下移分別出現(xiàn)211次和512次;兩組均為6～12時(shí)為高發(fā)時(shí)間段。組間比較，無(wú)癥狀組的發(fā)生次數(shù)、ST段壓低持續(xù)時(shí)間明顯高于有癥狀組(P＜0.05)。其余指標(biāo)組間無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

2.2 心律失常發(fā)生情況比較 有癥狀組心律失常38例，心律失常總發(fā)生率為55.9%，其中房早/室早25例，短陣性房早/室早8例，房顫/撲1例，傳導(dǎo)阻滯4例;無(wú)癥狀者86例，心律失?？偘l(fā)生率為76.1%，其中房早/室早60例，短陣性房早/室早15例，房顫/撲3例，傳導(dǎo)阻滯8例。無(wú)癥狀組房早/室早發(fā)生率及心律失常總發(fā)生率較高(P＜0.05)。其余種類心律失常發(fā)生率組間無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。

表1 兩組心肌缺血發(fā)生情況比較(s)

表1 兩組心肌缺血發(fā)生情況比較(s)

與有癥狀組比較:1)P＜0.05

組別 n 發(fā)生次數(shù) 發(fā)作時(shí)間段(次)0～6時(shí) 6～12時(shí) 13～18時(shí) 18～24時(shí) 壓低幅度(mV)持續(xù)時(shí)間(min)68 3.10±1.33 30 102 41 38 0.165±0.056 6.1±3.5無(wú)癥狀組 113 4.53±2.091) 69 261 93 89 0.174±0.045 8.9±2.61)有癥狀組

3 討論

與常規(guī)心電圖監(jiān)測(cè)相比，24 h動(dòng)態(tài)心電圖可連續(xù)24 h監(jiān)測(cè)，全面地反映患者1 d(包括工作、學(xué)習(xí)、飲食、運(yùn)動(dòng)、睡眠等)完整的心電活動(dòng)變化，同時(shí)提高異常心電活動(dòng)的檢出率〔3〕，這對(duì)心肌缺血的診斷、治療等均有重要的參考價(jià)值。

由于缺乏臨床癥狀，無(wú)癥狀心肌缺血易被患者及醫(yī)護(hù)人員忽視，然而，無(wú)癥狀心肌缺血卻與急性心梗、心源性猝死等疾病緊密相關(guān)，是CHD的高危因素〔4〕。本研究統(tǒng)計(jì)顯示，與伴有臨床癥狀的CHD心肌缺血患者相比，無(wú)癥狀者缺血性ST段下移次數(shù)明顯較高，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，即發(fā)作頻繁且發(fā)作時(shí)間長(zhǎng)卻不表現(xiàn)臨床癥狀，推測(cè)這與患者痛閾上調(diào)、對(duì)疼痛耐受性增強(qiáng)有關(guān)，無(wú)法相應(yīng)采取治療有關(guān)〔5〕。兩種心肌缺血的發(fā)作均有明顯時(shí)間規(guī)律，均以6～12時(shí)高發(fā)，而凌晨0～6時(shí)發(fā)生率最低，可能是晨起交感神經(jīng)興奮，血中兒茶酚胺、皮質(zhì)激素分泌增多，且血小板凝集力增強(qiáng)，冠狀血管痙攣，心臟局部灌流減少;夜間迷走神經(jīng)張力增大從而減少了心肌缺血的發(fā)生。CHD人多存在冠脈狹窄或阻塞而引發(fā)病理性心律失?！?〕;老年患者多伴有心肌纖維退行性改變，心肌自律性、興奮性、傳導(dǎo)性降低，更易發(fā)生各種類型的心律失?！?〕。本研究表明無(wú)癥狀性心肌缺血患者心電異常發(fā)生率明顯升高，潛在的危害性更大。

綜上所述，無(wú)癥狀性心肌缺血患者由于缺乏癥狀，易被忽視而延誤診治時(shí)機(jī);動(dòng)態(tài)心電圖可全面揭示患者心肌缺血及心電異常活動(dòng)，宜盡早采用，以對(duì)疾病的診斷、治療及預(yù)后評(píng)估提供參考。

1 Petretta M，F(xiàn)iumara G，Petretta MP，et al.Detection of silent myocardial ischemia:is it clinically relevant〔J〕?J Nucl Cardiol，2013;20(5):707-10.

2 關(guān)史松，王艷紅，易金玲.動(dòng)態(tài)心電圖在老年冠心病患者心肌缺血和心律失常診斷中的價(jià)值〔J〕.中國(guó)老年學(xué)雜志，2013;33(4):1866-7.

3 Paudel B，Paudel K.The diagnostic significance of the holter monitoring in the evaluation of palpitation〔J〕.J Clin Diagn Res，2013;7(3):480-3.

4 Enomoto Y，Yoshimura S，Yamada K，et al.Silent coronary artery disease in Japanese patients undergoing carotid artery stenting〔J〕.J Stroke Cerebrovasc Dis，2013;22(7):1163-8.

5 蔣丹峰，張 陽(yáng).126遠(yuǎn)例老年冠心病心肌缺血?jiǎng)討B(tài)心電圖分析〔J〕.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2013;8(10):127-8.