陳 艷 李風(fēng)雷 方繼榮 (廣州醫(yī)學(xué)院荔灣醫(yī)院呼吸科，廣東 廣州 510170)

氨基末端腦鈉肽(NT-ProBNP)已成為心力衰竭篩查、診斷、治療的敏感指標(biāo)〔1，2〕。血流動力學(xué)監(jiān)測可以早期測得危重患者血流動力學(xué)異常，指導(dǎo)治療。目前臨床上主要方法為肺動脈漂浮導(dǎo)管法(PAC)。PAC技術(shù)要求高，并發(fā)癥多，費(fèi)用昂貴。胸阻抗無創(chuàng)血流動力學(xué)(TEB)具有無創(chuàng)、操作簡便、可動態(tài)連續(xù)監(jiān)測等優(yōu)點(diǎn)，目前臨床應(yīng)用較多。本研究旨在通過探討重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)患者NT-ProBNP水平與血流動力學(xué)指標(biāo)相關(guān)性及其對預(yù)后評估。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2012年1月至2012年10月我院ICU住院危重患者45例，其中男26例，女19例;年齡59～80(平均68)歲。其中神經(jīng)系統(tǒng)疾病20例，循環(huán)系統(tǒng)疾病9例，呼吸系統(tǒng)疾病11例，大手術(shù)術(shù)后5例。根據(jù)患者入ICU后30 d生存狀況將患者分為存活組29例，死亡組16例。兩組一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。所有患者及家屬均知情同意。

1.2 監(jiān)測方法 ①NT-ProBNP的檢測:采集病人血樣4 ml經(jīng)離心后分離出血清，進(jìn)行NT-ProBNP測定。采用電化學(xué)發(fā)光免疫雙抗體夾心法定量檢測血清中NT-ProBNP水平。入院后每天檢測患者NT-ProBNP并記錄第1個(gè)24 h內(nèi)的NT-ProBNP。②血流動力學(xué)監(jiān)測:采用Bioz.com數(shù)字化無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測系統(tǒng)。在患者頸部、胸部兩側(cè)各貼1對電極，測定心輸出量(CO)、心臟指數(shù)(CI)。同時(shí)監(jiān)測血壓、心率。③急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)(APACHEⅡ評分):于入ICU 24 h內(nèi)計(jì)算每位患者的APACHEⅡ評分分值。④心衰癥狀主要根據(jù)臨床判斷:心率超過120次/min，夜間陣發(fā)性呼吸困難、肺部干濕啰音、血壓增高等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS11.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、方差分析和Spearson相關(guān)分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者NT-ProBNP、APACHEⅡ評分及血流動力學(xué)指標(biāo)(C0、CI)比較 死亡組NT-ProBNP和APACHEⅡ評分明顯高于存活組(P＜0.05)，CO、CI明顯低于存活組(P＜0.05)。見表1。

2.2 NT-ProBNP與CO、CI相關(guān)性分析 NT-ProBNP與 CO(r=0.121，P ＞0.05)和 CI(r=0.158，P ＞0.05)均無明顯相關(guān)性。存活組中NT-ProBNP增高與出現(xiàn)心力衰竭癥狀有關(guān)(r=0.851，P＜0.05)，死亡組NT-ProBNP與出現(xiàn)心力衰竭癥狀無關(guān)(r=0.125，P ＞0.05)。

表1 兩組NT-ProBNP、APACHEⅡ評分和血流動力學(xué)比較(s)

表1 兩組NT-ProBNP、APACHEⅡ評分和血流動力學(xué)比較(s)

與存活組比較:1)P＜0.05

存活組 29 836.19±391.22 19.72±3.48 5.31±0.67 3.24±1.15死亡組 16 3 581.23±1 151.321)23.96±3.051)4.72±0.731)2.16±0.631)

3 討論

腦鈉肽(BNP)是主要由心室肌細(xì)胞合成的心源性神經(jīng)激素。右心室容量負(fù)荷、室壁壓力增高、心肌細(xì)胞損傷等因素是導(dǎo)致BNP代償性分泌增加的主要原因。BNP在分泌初期為Pre-ProBNP形式，而后酶解為BNP和NT-ProBNP兩種成分，并以BNP發(fā)揮生物作用〔3〕。NT-ProBNP具有以下特點(diǎn):半衰期長可達(dá)到60～120 min，穩(wěn)定性好，血漿NT-ProBNP在室溫下可保存7 d〔4〕，這都為該項(xiàng)指標(biāo)的實(shí)驗(yàn)室檢測提供了有利條件。全彩娟〔5〕在研究中發(fā)現(xiàn)綜合 ICU中入選危重病人死亡組 NTProBNP顯著高于存活組。Almog等〔6〕研究入院時(shí)危重病人的NT-ProBNP水平和APACHEⅡ評分可以獨(dú)立預(yù)測30 d死亡率。因此入院時(shí)NT-ProBNP水平是一個(gè)獨(dú)立的預(yù)測標(biāo)志，與本研究結(jié)果一致。危重患者NT-ProBNP升高機(jī)制尚不十分清楚，可能與心功能不全、嚴(yán)重膿毒血癥、炎癥反應(yīng)、細(xì)胞因子釋放和兒茶酚胺類血管活性藥物應(yīng)用有關(guān)，這些因素均可在心臟充盈壓不變的情況下刺激BNP的釋放和CI下降〔7〕。終末期病人心功能不全。Kirchhoff等〔8〕研究ICU多發(fā)傷病人，發(fā)現(xiàn)NT-ProBNP明顯升高，與CI下降有關(guān)。而王璽等〔9〕研究BNP與CO等血流動力學(xué)無相關(guān)性，這與本研究結(jié)果一致。研究結(jié)果的差異可能與危重病人的疾病原因等有關(guān)，進(jìn)一步探討需大樣本、病因及年齡分組的研究。本研究發(fā)現(xiàn)存活組NT-ProBNP每日有不同變化，而NT-ProBNP增高明顯時(shí)呼吸困難癥狀在相應(yīng)時(shí)間較明顯，而死亡組可能由于病情重，NT-ProBNP一直維持較高水平，與呼吸困難癥狀無明顯關(guān)系。

目前在臨床普遍采用的血流動力監(jiān)測手段是對危重患者進(jìn)行PAC。由于該項(xiàng)檢查有導(dǎo)致創(chuàng)傷、感染、出血及費(fèi)用昂貴等缺點(diǎn)，且對于危重晚期患者和有臟器衰竭的外科患者進(jìn)入ICU后再應(yīng)用創(chuàng)傷性的監(jiān)測，效果并不理想，所以多數(shù)一般的醫(yī)院難以開展。胸腔阻抗法(TEB)監(jiān)測操作簡便、無創(chuàng)、可連續(xù)同步顯示生理數(shù)據(jù)，尤其適合不宜或不能接受有創(chuàng)性檢查的患者。TEB法測得的CO和CI值與PAC法所測得的CO和CI值有很好的相關(guān)性〔10〕。研究認(rèn)為其臨床應(yīng)用價(jià)值仍有一定爭議，應(yīng)限制在研究階段〔11〕。由于條件有限，本研究未做PAC法與TEB比較，進(jìn)一步探討TEB的臨床應(yīng)用還需大量多樣本、前瞻性研究。

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