齊 爽 劉 燕 (吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院麻醉科，吉林 長春 130033)

食管靜脈曲張破裂出血是肝硬化門脈高壓患者最嚴(yán)重的并發(fā)癥，病死率高達(dá)30%〔1〕。內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)(EVL)是目前預(yù)防和治療食管靜脈曲張及破裂岀血的首選方法〔2〕。為了預(yù)防套扎過程中靜脈意外出血造成的反流誤吸，大都要求患者清醒且保持吞咽反射，因此多在局部麻醉普通胃鏡下進(jìn)行。但是內(nèi)鏡插入引起強烈不適感，尤其是老年合并基礎(chǔ)疾病患者，較強的應(yīng)激反應(yīng)會顯著增加此類手術(shù)患者圍術(shù)期風(fēng)險。本文觀察右旋美托咪定清醒鎮(zhèn)靜應(yīng)用于老年患者內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)老年患者80例，年齡65～75歲，體重50～75 kg，其中男42例，女38例，美國麻醉師協(xié)會(ASA)Ⅱ～Ⅲ級。既往無心臟、呼吸系統(tǒng)疾病、肝腎功能不全及藥物過敏史。隨機(jī)分為右旋美托咪定組和生理鹽水組各40例。兩組一般資料無顯著差異(P＞0.05)。

1.2 方法 術(shù)前口服2%利多卡因膠漿10 ml，待咽部麻木后入室常規(guī)監(jiān)測心電(ECG)、無創(chuàng)血壓(NBP)、血氧(SpO2)及呼吸頻率(RR)。經(jīng)鼻面罩吸氧3 min以增加術(shù)中氧儲備。右旋美托咪定組經(jīng)靜脈15 min內(nèi)泵入右旋美托咪定0.5～0.8 μg/kg，觀察患者反應(yīng)下降、呈嗜睡狀態(tài)但仍能喚醒時開始內(nèi)鏡操作，術(shù)后送入觀察室至徹底蘇醒后送回病房;生理鹽水組則在相同時間內(nèi)泵入等劑量生理鹽水后開始操作。均完成EVL治療。

1.3 觀察指標(biāo) 分別在入室(t0)、泵藥即刻(t1)、泵藥結(jié)束(t2)、內(nèi)鏡插入時(t3)、套扎時(t4)及退鏡后(t5)6個時間點記錄心率(HR)、平均動脈壓(MBP)、SpO2及RR。記錄不良反應(yīng)如嗆咳、惡心、嘔吐、躁動等。記錄從鏡檢科醫(yī)師內(nèi)鏡插入到套扎結(jié)束胃鏡完全退出的時間總和(操作時間)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS14.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行t檢驗和χ2檢驗。

2 結(jié)果

生理鹽水組耐受性差，不良反應(yīng)(惡心30例、嗆咳8例、躁動2例)軟右旋美托咪定組(惡心4例)明顯增多(χ2=4.33，P＜0.05)。右旋美托咪定組操作時間〔(9.7±2.2)min〕較生理鹽水組〔(11.3±1.8)min〕短，但差異不顯著。在操作過程中(t3～t5)，生理鹽水組與右旋美托咪定組相比HR顯著升高(P＜0.05)，右旋美托咪定組MBP在其他5個時間點較t0無明顯變化，HR在泵藥后(t2～t5)明顯下降(P＜0.05)，但均在正常值范圍內(nèi)。兩組SpO2與RR組間與組內(nèi)無顯著差別(表1)。

表1 兩組MBP、HR、SpO2、RR變化比較( s，n=40)

表1 兩組MBP、HR、SpO2、RR變化比較( s，n=40)

與右旋美托咪定組比較:1)P＜0.05;與t0比較:2)P＜0.05

MAP(mmHg)97.2 ±2.7 98.3 ±2.5 96.2 ±2.4 97.1 ±2.6 95.2 ±2.1 96.8 ±2.0 98.2 ±1.9 101.8 ±3.51)98.2 ±2.4 103.5 ±3.71)99.2 ±2.9 104.2 ±4.41)HR(次/min)83.5 ±12.7 84.5 ±11.9 83.7 ±12.5 84.3 ±11.9 72.5 ±9.72)83.5 ±11.9 71.4 ±9.42)95.6 ±8.22)73.5 ±9.72)96.7 ±8.52)74.5 ±9.82)97.5 ±8.72)SpO2(%)96.5 ±2.5 96.7 ±2.3 97.5 ±2.5 97.2 ±2.8 96.4 ±2.6 97.8 ±2.2 96.5 ±2.5 95.9 ±2.1 95.6 ±2.4 96.5 ±2.5 96.7 ±2.1 96.5 ±2.5 RR(次/min)13.2 ±6.2 13.1 ±6.3 13.2 ±6.2 13.1 ±6.3 12.4 ±7.2 13.9 ±7.8 12.5 ±6.7 17.3 ±6.21)12.5 ±6.3 16.8 ±6.71)12.9 ±6.1 13.2 ±6.2

3 討論

食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)雖然都能在局部麻醉下完成，但老年患者耐受強烈應(yīng)激刺激的能力差，極有可能誘發(fā)心腦血管意外;嗆咳、惡心嘔吐、躁動等不良反應(yīng)常常干擾手術(shù)進(jìn)行，增加曲張靜脈破裂出血的風(fēng)險〔3〕。本研究提示老年患者局部麻醉下行EVL具有一定的風(fēng)險。

無痛鏡檢通常是在靜脈麻醉下完成，使用靜脈麻醉藥或鎮(zhèn)痛藥常會引起患者吞咽、嗆咳等保護(hù)性反射消失，一旦EVL突發(fā)靜脈曲張破裂出血，極易發(fā)生誤吸且難以處理。另外，常用的靜脈麻醉藥如丙泊酚和鎮(zhèn)痛藥芬太尼對心血管及呼吸系統(tǒng)均有一定抑制作用，老年人多數(shù)存在血流動力學(xué)不穩(wěn)定，少量鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物即可能引起明顯心血管及呼吸功能抑制，因此靜脈麻醉用于老年患者此類手術(shù)應(yīng)尤為謹(jǐn)慎。

清醒鎮(zhèn)靜是中等水平的鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)靜水平低于靜脈麻醉?；颊邽槿胨癄顟B(tài)，對語言和觸覺刺激有反應(yīng)，存在吞咽反射，呼吸和循環(huán)功能穩(wěn)定〔4〕。右美托咪定是高選擇性的α2腎上腺素受體激動劑，可明顯減輕應(yīng)激時的交感反應(yīng)，鎮(zhèn)靜類似自然睡眠〔5〕。與其他鎮(zhèn)靜藥不同，其作用于腦干藍(lán)斑核，因此無呼吸抑制作用且能保持一定的吞咽功能。

1 Schepis F，Camma C，Niceforo D，et al.Which patients with cirrhosis should undergo endoscpic screening for esophageal varices detection〔J〕.Hepatology，2001;33:333-8.

2 Williams SG，Westahy D.Recent advances in the endoscopic management of variceal bleeding〔J〕.Gut，1996;36(6):647.

3 吳子剛，張秋生，全華斌，等.食管靜脈曲張破裂出血的四種治療方法療效比較〔J〕.中華消化內(nèi)鏡雜志，2000;17(6):339-41.

4 Faigel DO，Baron TH，Goldstein JL，et al.Guidelines for the use of deep sedation and anesthesia for GI endoscopy〔J〕.Gastrointest Endosc，2002;56:613-7.

5 裴 皓.鹽酸右美托咪定的藥理作用與臨床應(yīng)用〔J〕.醫(yī)藥導(dǎo)報，2012;29(12):33-4.