彭紅星 陳芙蓉 楊榮時(shí) (華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬梨園醫(yī)院呼吸內(nèi)科，湖北 武漢 430077)

慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭患者病情復(fù)雜，進(jìn)展較快，死亡率高，醫(yī)療費(fèi)用大，已成為一個(gè)重要的公共衛(wèi)生問題〔1〕。但目前臨床對(duì)AECOPD患者病情和預(yù)后判斷缺少客觀指標(biāo)。本研究探討急性生理學(xué)與慢性健康狀況(APACHEⅡ)評(píng)分及慢性阻塞性肺疾病和支氣管哮喘生理(CAPS)評(píng)分對(duì)AECOPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者預(yù)后的評(píng)估價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2009年1月至2011年8月入華中科技大學(xué)附屬梨園醫(yī)院診斷AECOPD并Ⅱ型呼吸衰竭的患者138例，男105例，女33例，平均(73.5±6.7)歲。分為生存組94例，死亡組44例。入選標(biāo)準(zhǔn):①符合2007年修訂的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔2〕;②海平面、靜息狀態(tài)、呼吸空氣條件下，動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)＜60 mmHg，二氧化碳分壓(PaCO2)＞50 mmHg。排除:睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、肺性腦病以外的其他中樞神經(jīng)疾病;嚴(yán)重的心、肝、腎衰竭、上消化道穿孔、梗阻、大出血或近期曾行消化道手術(shù)患者;觀察期間因缺乏合作或其他原因?qū)е屡R床資料缺失，不能順利完成評(píng)分的患者。

1.2 研究方法 所有患者常規(guī)給予積極抗感染、氧療、平喘、化痰、營養(yǎng)支持治療等基礎(chǔ)治療，根據(jù)患者病情予以鼻導(dǎo)管、面罩氧療，使經(jīng)皮血氧飽和度維持在90%以上;無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣(均采用 S/TD30呼吸機(jī)、BiPAPVision，吸氣壓力:12～20 cmH2O，呼氣壓力:4～8 cmH2O);當(dāng)患者有有創(chuàng)通氣指征時(shí)，告知患者或其家屬，同意則插管行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療。對(duì)伴有輕度心力衰竭患者予以強(qiáng)心、利尿等對(duì)癥支持治療。

1.3 CAPS評(píng)分 見表1。包括心率、平均動(dòng)脈壓、動(dòng)脈血pH值、血清鈉、尿素氮、肌酐、白蛋白、白細(xì)胞八個(gè)指標(biāo)。

表1 COPD和支氣管哮喘生理評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(CAPS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn))

1.4 APACHEⅡ評(píng)分 采用統(tǒng)一設(shè)計(jì)的病例觀察表收集患者的臨床資料，對(duì)患者入院當(dāng)日進(jìn)行APACHEⅡ評(píng)分，并記錄分值，所有生理指標(biāo)均取入院后24 h內(nèi)的最差評(píng)分值。APACHEⅡ評(píng)分:①年齡評(píng)分:75歲以上6分，65～74歲5分，55～64歲3分、45～54歲2分、44歲以下0分;②慢性健康狀況評(píng)分:有慢性器官功能不全或者免疫力異常者，無手術(shù)或急診手術(shù)后5分、非急診手術(shù)后2分、無器官功能不全或者免疫力異常病史者0分;③急性生理學(xué)評(píng)分:由12個(gè)變量組成，包括體溫、平均動(dòng)脈壓、心率、呼吸頻率、動(dòng)脈血氧分壓、動(dòng)脈血pH值、血鈉、血鉀、血肌酐、血細(xì)胞比容、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)，除GCS以外，各個(gè)指標(biāo)根據(jù)異常程度分別計(jì)0～4分。GCS:從睜眼，語言及運(yùn)動(dòng)三方面分別進(jìn)行評(píng)分，三者之和表示意識(shí)障礙程度.最高分15分，表示意識(shí)清楚;小于8分為昏迷;最低分為3分:表深昏迷，評(píng)分越低意識(shí)障礙越重。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、方差分析、χ2檢驗(yàn)及Logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者在兩種評(píng)分中分值的比較 ①138例患者中，死亡組44例，其中男33例，女11例，平均年齡為(76.8±6.64)歲;存活組94例，其中男69例，女25例，平均年齡為(70.3±7.43)歲，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);②在APACHEⅡ評(píng)分中，死亡組平均分值為24.34±2.53，與生存組平均分值(18.62±2.67)，差異顯著(P＜0.05);③在CAPS評(píng)分中，死亡組平均分值為35.36±5.34，與生存組平均分值(27.32±5.38)差異顯著(P＜0.05)。

2.2 兩種評(píng)分各自內(nèi)部分組后病死率的比較 138例患者中，隨著兩種評(píng)分分值的增加，患者病死率相應(yīng)增加，對(duì)患者死亡比例進(jìn)行配對(duì)四格表χ2檢驗(yàn)顯示:(1)APACHEⅡ分值≥24分時(shí)，患者病死率(84.2%)與＜24分組(11%)比較差異顯著(χ2=68.5，P ＜0.05);②CAPS分值≥35分時(shí)，患者病死率(73.8%)與 ＜35分組(13.8%)相比差異顯著(χ2=52.8，P ＜0.05)。

2.3 兩種評(píng)分對(duì)AECOPD并Ⅱ型呼吸衰竭生存預(yù)后結(jié)局校準(zhǔn)度的分析 把預(yù)后作為觀察結(jié)果(Y)，各種評(píng)分為影響因素(X)，建立各自預(yù)測(cè)AECOPD并Ⅱ型呼吸衰竭生存預(yù)后的Logistic回歸評(píng)分的模型。兩種評(píng)分的預(yù)測(cè)模型均有意義。APACHEⅡ評(píng)分預(yù)測(cè)AECOPD并Ⅱ型呼吸衰竭生存預(yù)后的Logistic回歸模型為Logit(P)=－16.58+0.732APACHEⅡ，該方程檢驗(yàn)結(jié)果有意義(χ2=17.5，P＜0.05)。CAPS評(píng)分預(yù)測(cè)AECOPD并Ⅱ型呼吸衰竭生存預(yù)后的Logistic回歸模型為 Logit(P)= －8.81+0.26CAPS，方程檢驗(yàn)結(jié)果有意義(χ2=14.8，P＜0.05)。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示APACHEⅡ評(píng)分對(duì)AECOPD并Ⅱ型呼吸衰竭生存預(yù)后結(jié)局的預(yù)測(cè)的校準(zhǔn)度優(yōu)于CAPS評(píng)分。

2.4 描繪兩種評(píng)分對(duì)AECOPD并呼吸衰竭預(yù)測(cè)死亡的ROC曲線 ROC曲線，它將靈敏度與特異性以圖示方法結(jié)合在一起，準(zhǔn)確反映某分析方法特異性和敏感性的關(guān)系。ROC曲線結(jié)果顯示APACHEⅡ及CAPS評(píng)分預(yù)測(cè)AECOPD并呼吸衰竭生存均有價(jià)值。APACHEⅡ評(píng)分預(yù)測(cè)AECOPD并呼吸衰竭生存的AUC為0.932，具有較高的準(zhǔn)確性;CAPS評(píng)分預(yù)測(cè)AECOPD并呼吸衰竭生存AUC為0.842，具有一定的準(zhǔn)確性。

3 討論

對(duì)危重癥患者病情進(jìn)行及時(shí)可靠的評(píng)估及客觀準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)預(yù)后，預(yù)測(cè)其治療風(fēng)險(xiǎn)和病死率，有助于臨床醫(yī)師確定治療范圍和強(qiáng)度，合理應(yīng)用醫(yī)療衛(wèi)生資源，最大限度地提高醫(yī)療質(zhì)量。現(xiàn)有研究表明APACHEⅡ及CAPS等評(píng)分系統(tǒng)可在一定程度上對(duì)危重癥患者病情、病死率做出比較準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)〔3〕，是臨床上應(yīng)用較多的危重癥評(píng)分系統(tǒng)。但兩種評(píng)分系統(tǒng)各有其優(yōu)劣，尤其在應(yīng)用價(jià)值的校準(zhǔn)度和分辨度等方面亦存在爭議。

APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)由三個(gè)急性生理學(xué)評(píng)分(APS)，年齡指數(shù)(AGE)和慢性健康指數(shù)(CHE)相加而得，分?jǐn)?shù)為0～71分，其分值高低與患者病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)，病情越重，死亡風(fēng)險(xiǎn)越大。APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)簡便可靠，設(shè)計(jì)合理，不僅用于群體患者預(yù)后評(píng)估，對(duì)個(gè)體病死率也有一定的預(yù)測(cè)，主要用于評(píng)估疾病嚴(yán)重程度，死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)，為確立指導(dǎo)治療方案及疾病預(yù)后的估計(jì)提供依據(jù)。關(guān)于APACHEⅡ評(píng)分對(duì)判斷COPD患者預(yù)后文獻(xiàn)報(bào)道仍存在爭議，有文獻(xiàn)認(rèn)為APACHEⅡ評(píng)分并不決定COPD患者的預(yù)后，而張淑文等〔4〕認(rèn)為入院24 h內(nèi)進(jìn)行APACHEⅡ評(píng)分與院內(nèi)死亡率密切相關(guān)，隨著APACHEⅡ分值的增高，患者的病死率逐漸上升，且預(yù)測(cè)死亡風(fēng)險(xiǎn)率與實(shí)際的病死率呈正相關(guān)，可作為重癥COPD患者疾病嚴(yán)重程度的標(biāo)志;歐陽琳等〔5〕研究也表明評(píng)分系統(tǒng)可用于危重老齡患者病情嚴(yán)重程度的評(píng)估。本研究結(jié)果與以上研究相一致，認(rèn)為APACHEⅡ評(píng)分可作為評(píng)估AECOPD患者病情及預(yù)后的指標(biāo)。

CAPS評(píng)分是2007年由英國Wildman等提出的專門針對(duì)慢性阻塞性肺疾病和支氣管哮喘的評(píng)分系統(tǒng)，包括心率、平均動(dòng)脈壓、pH值、血清鈉、尿素氮、肌酐、白蛋白、白細(xì)胞8個(gè)指標(biāo)，總分為100分，分?jǐn)?shù)越高，預(yù)后越差。CAPS評(píng)分的優(yōu)點(diǎn)是簡便易行并可以進(jìn)行連續(xù)觀察，缺點(diǎn)是特異性不強(qiáng)。研究表明CAPS評(píng)分對(duì)AECOPD患者的病情和預(yù)后有較好的判斷價(jià)值〔6〕。以上說明這兩種評(píng)分系統(tǒng)均可能成為評(píng)估AECOPD并Ⅱ呼吸衰竭患者預(yù)后的重要工具。臨床可根據(jù)這兩種評(píng)分分值的高低對(duì)患者病情嚴(yán)重程度作出快速準(zhǔn)確的判斷，積極合理有效治療，并對(duì)患者的生存預(yù)后作出評(píng)估。

本研究采用擬合優(yōu)度檢驗(yàn)和ROC曲線評(píng)價(jià)APACHEⅡ及CAPS二種評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)的校準(zhǔn)度和分辨度。Logistic回歸模型的預(yù)計(jì)死亡危險(xiǎn)和實(shí)際病死率有較高的吻合度，從建立的二種評(píng)分系統(tǒng)的回歸模型中可以看出，APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)對(duì)AECOPD并Ⅱ型呼吸衰竭生存預(yù)后結(jié)局的預(yù)測(cè)的校準(zhǔn)度優(yōu)于CAPS評(píng)分系統(tǒng)。而 Wildman等〔7〕研究顯示 CAPS對(duì)判斷COPD和支氣管哮喘患者預(yù)后的價(jià)值優(yōu)于APACHEⅡ和APACHEⅢ評(píng)分，與本研究結(jié)果存在不一致，其原因可能是本研究入選患者年齡多偏大，基礎(chǔ)疾病較多，或者樣本量偏小等有關(guān)，需待進(jìn)一步研究。ROC曲線因其不受患病率和診斷界值的影響，因而成為評(píng)價(jià)診斷試驗(yàn)準(zhǔn)確度的最佳指標(biāo)。本研究說明兩種評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)AECOPD并Ⅱ呼吸衰竭患者生存均具有價(jià)值。但APACHEⅡ評(píng)分對(duì)確定AECOPD并Ⅱ呼吸衰竭患者的生存預(yù)測(cè)的校準(zhǔn)度和分辨度優(yōu)于CAPS評(píng)分。

依據(jù)臨床癥狀對(duì)AECOPD并Ⅱ型呼吸衰竭的患者進(jìn)行病情評(píng)估及預(yù)后的判斷，受主觀因素影響較大，而應(yīng)用APACHEⅡ及CAPS評(píng)分系統(tǒng)對(duì)AECOPD患者病情嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估，具有簡單易操作，全面穩(wěn)定，受個(gè)體主觀因素影響小，結(jié)果相對(duì)客觀可靠，有助于醫(yī)生選擇最佳的診療方案，使患者獲得合理有效的治療，提高醫(yī)療質(zhì)量，節(jié)約醫(yī)療衛(wèi)生資源等優(yōu)點(diǎn)。

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