劉宗明 高 嵩 李中舉 劉連昌 (吉林省腫瘤醫(yī)院麻醉科，吉林 長春 300)

氟比洛芬酯注射液(凱芬，F(xiàn)A)是一類新研制的非甾體類鎮(zhèn)痛劑，可以靶向聚集在手術(shù)切口及炎癥部位發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，并且減少了相關(guān)并發(fā)癥〔1〕。青光眼是以眼內(nèi)壓升高為主要特征，伴隨高眼壓所引起的視神經(jīng)損害，導(dǎo)致視野缺損的一種致盲性眼病〔2〕。50歲以上女性更易患此病，而乳腺癌的發(fā)病率也同樣隨年齡增長而上升，到70歲左右達到最高峰。老年患者通常合并高血壓、冠心病的疾患，各臟器功能儲備減低，麻醉、手術(shù)及疼痛刺激容易導(dǎo)致血壓、眼壓波動大、心律失常等危險。本研究旨在探討氟比洛芬酯注射液超前鎮(zhèn)痛在老年青光眼患者行乳腺癌改良根治術(shù)中的臨床效果和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇病理確診為乳腺癌且準備行乳腺癌改良根治術(shù)的老年青光眼患者60例，美國麻醉師協(xié)會(ASA)Ⅰ～Ⅱ級，年齡65～80歲，體重50～75 kg，隨機雙盲分為兩組，每組30例。Ⅰ組患者單純采用全麻下行乳腺癌改良根治術(shù);Ⅱ組患者在全麻前采用氟比洛芬酯超前鎮(zhèn)痛行乳腺癌改良根治術(shù)，術(shù)后均未做自控鎮(zhèn)痛(PCIA)。排除標準:非甾體類藥物過敏史、消化道潰瘍病史、嚴重的肝腎功能障礙、心律失常和心臟病(心功能＞3級)、凝血機制障礙，嚴重的高血壓患者。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 所有患者術(shù)前禁食水，實施氣管插管的靜脈復(fù)合全麻，麻醉誘導(dǎo)采用芬太尼2 μg/kg，丙泊酚1.5 mg/kg，順苯磺酸阿曲庫銨0.15 mg/kg。術(shù)中丙泊酚血漿靶控2～4 μg/ml維持鎮(zhèn)靜，按需追加芬太尼和順苯磺酸阿曲庫銨，術(shù)畢意識反射恢復(fù)自然清醒后拔出氣管導(dǎo)管，返回蘇醒室。

1.2.2 麻醉監(jiān)測 術(shù)中及術(shù)畢均應(yīng)用Med-adult U1880D型號袖帶持續(xù)測量收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動脈壓(MAP);應(yīng)用Solar8000M型號監(jiān)測儀監(jiān)測患者心率(HR)和心電圖，兼顧肢體導(dǎo)聯(lián)2個和胸導(dǎo)聯(lián)3個。

1.2.3 鎮(zhèn)痛方法 Ⅰ組患者直接在全身麻醉后行乳腺癌改良根治術(shù);Ⅱ組患者在全麻誘導(dǎo)前10 min靜脈注射氟比洛芬酯1.0 mg/kg(5 ml:50 mg;國藥準字:H20041508;北京泰德制藥有限公司)，術(shù)后均未做PCIA。

1.3 觀察指標 觀察并記錄麻醉前、術(shù)后4、8 h兩組患者的鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)的發(fā)生率。鎮(zhèn)痛評分采用視覺模擬評分(VAS):0分表示無痛，10分表示無法忍受的劇烈疼痛。研究結(jié)束時同時觀察患者有無眩暈、惡心嘔吐、嗜睡及呼吸循環(huán)抑制等不良反應(yīng)的發(fā)生。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0軟件進行分析，正態(tài)分布的計量資料統(tǒng)計描述以s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料行χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者年齡、體重、身高、ASA狀態(tài)及手術(shù)時間等指標差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

2.2 鎮(zhèn)痛效果比較 Ⅰ組與Ⅱ組鎮(zhèn)痛效果在麻醉前(0 vs 0)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);Ⅰ組患者術(shù)后4、8 h VAS評分(2.28±1.45，2.84±1.76)高于同時點Ⅱ組(1.42±1.16，1.75±1.03)(P＜0.05)。

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生率 兩組患者均無明顯呼吸抑制及循環(huán)抑制，無頭暈(Ⅰ組3例，10%vsⅡ組2例，6.7%)、惡心嘔吐及嗜睡的發(fā)生，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 患者一般情況及手術(shù)時間( s，n=30)

表1 患者一般情況及手術(shù)時間( s，n=30)

項目 Ⅰ組 Ⅱ組72.45±3.55 70.25±3.15體重(kg)58.36±3.96 61.75±3.65身高(cm)159.75±2.38 162.35±2.56 ASA狀態(tài)(n)8/22 11/19手術(shù)時間(min)年齡(歲)71.35±7.86 79.15±7.63

3 討論

近年來，癌癥患者的發(fā)病率全球有顯著上升的趨勢，據(jù)2011年美國臨床醫(yī)師癌癥雜志公布的最新統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，乳腺癌仍然高居女性惡性腫瘤發(fā)病率第一位。我國北京、上海、天津等大城市的統(tǒng)計顯示乳腺癌同樣是我國女性最常見的惡性腫瘤，且發(fā)病率呈逐年上升趨勢，到70歲左右達到最高峰。全身麻醉下行乳腺癌改良根治術(shù)仍然是當(dāng)前治療乳腺癌的首選方法。現(xiàn)如今，乳腺癌已成為嚴重威脅我國婦女健康的一大殺手，非但對患者的心理和生理有顯著的影響，對家庭生活和社會也有重要的負面影響。而青光眼和心腦血管等疾病也同樣為老年女性的高發(fā)疾病，70歲以后的老年人各臟器功能儲備減低，自主神經(jīng)功能減退導(dǎo)致對麻醉藥物非常敏感，麻醉及手術(shù)易發(fā)生血壓波動大、心律失常等危險?？梢姡瑖g(shù)期死亡率和主要發(fā)病率在成年初期后隨著年齡增加而增長，然而衰老相關(guān)的疾病，而非衰老本身主要決定了老年外科手術(shù)人群的發(fā)病率和死亡率〔3〕。如何確保這部分人能安全地渡過圍術(shù)期，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)必須研究的課題。

芬太尼屬于阿片類藥物，廣泛應(yīng)用于手術(shù)及癌痛的治療，但其本身潛在的不良反應(yīng)惡心嘔吐，尤其易發(fā)生過度鎮(zhèn)靜和呼吸循環(huán)抑制〔4〕，促使人們尋求更佳的復(fù)合鎮(zhèn)痛用藥配方。

FA是以脂微球為藥物載體的非甾體類鎮(zhèn)痛劑。通過減少前列腺素的合成，環(huán)氧化酶(COX)抑制劑阻滯了機體對內(nèi)源性炎癥介質(zhì)的傷害性感受反應(yīng)〔5〕。臨床研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前使用FA可有效減輕術(shù)后疼痛〔6〕，并可減少術(shù)后鎮(zhèn)痛阿片類藥物的使用〔7〕。超前鎮(zhèn)痛是指在傷害性刺激發(fā)生前應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物，通過阻止傷害性刺激的傳入及抑制中樞神經(jīng)的敏化效應(yīng)，使術(shù)后疼痛減輕，產(chǎn)生超前鎮(zhèn)痛效應(yīng)〔8〕。馬欣等〔6〕研究FA用于骨科手術(shù)時的超前鎮(zhèn)痛，結(jié)果顯示，F(xiàn)A超前應(yīng)用使術(shù)后24 h內(nèi)曲馬多的用量明顯減少，提示超前應(yīng)用FA可減少曲馬多用量，且鎮(zhèn)痛效果良好。本研究顯示，F(xiàn)A超前鎮(zhèn)痛可以獲得滿意的效果，降低了VAS評分，減輕術(shù)后疼痛。

氣管插管作為最基本也是最常用的維持術(shù)中呼吸道通暢的手段而廣泛應(yīng)用于全身麻醉中。在氣管插管后，由于強烈的刺激會造成血壓的驟升，從而極易引發(fā)高血壓、腦出血、心律失常等危險。青光眼患者需要較穩(wěn)定、較低的眼壓，高血壓對于青光眼來說也是最為不利的因素。眼壓正常范圍在10～22 mmHg，在麻醉過程中，眼壓的升高會導(dǎo)致視力的永久喪失〔9〕。因此，適當(dāng)控制眼壓對于老年合并青光眼的患者至關(guān)重要。本研究提示，F(xiàn)A超前鎮(zhèn)痛在減輕術(shù)后疼痛的同時也預(yù)防了因疼痛刺激導(dǎo)致血壓及眼壓升高而誘發(fā)青光眼發(fā)作的概率。有研究〔6〕報道，丙泊酚可以使正常眼或青光眼的眼內(nèi)壓(IOP)降低，尤其對于已有眼壓增高的病人〔7〕。配合氣管內(nèi)插管或喉罩通氣，適用于手術(shù)時間較短的手術(shù)。因此，我們選用丙泊酚為全麻誘導(dǎo)及手術(shù)中維持鎮(zhèn)靜的藥物。

本研究表明，F(xiàn)A具有較強的鎮(zhèn)痛作用，其超前鎮(zhèn)痛應(yīng)用于老年青光眼患者乳腺癌改良根治術(shù)能明顯減輕患者術(shù)后疼痛，并不增加術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率。

綜上，在全身麻醉下，由于減輕疼痛刺激可以防止血壓及眼壓的升高，因此對準備行乳腺癌改良根治術(shù)的老年合并青光眼的患者安全可靠，是適合的，更是值得臨床推廣的。

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2 錢信忠.臨床醫(yī)學(xué)〔M〕.上海:上?？萍汲霭嫔?，1997:936.

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4 Della-Rocca G，Coccia C，Pompei L，et al.Post-thoracotomy analgesia:epidural vs int ravenous morphine continuous infusion〔J〕.Minerva Anestesiol，2002;68:681-93.

5 王偉鵬，李立環(huán).臨床麻醉學(xué)〔M〕.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:70-86.

6 馬 欣，楊建軍，蘇中宏，等.氟比洛芬脂超前鎮(zhèn)痛對骨科手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響〔J〕.臨殊麻醉學(xué)雜志，2006;22(3):176-8.

7 張廣華，李德周，高金貴.全麻復(fù)合胸段硬膜外阻滯對心內(nèi)直視手術(shù)MDA、SOD 水平的影響〔J〕.河北醫(yī)藥，2009;31(11):1298-300.

8 Machida K，Tsutsui T，Kaneko A，et al.Convulsion following the combination of single preoperative oral administration of enoxacine and single postoperative intravenous administration of flurbiprofen axetil〔J〕.Masui，2001;50(4):425-8.

9 王偉鵬，李立環(huán).臨床麻醉學(xué)〔M〕.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:866.