周 希 余 紅 (重慶市急救醫(yī)療中心心內(nèi)科，重慶 400014)

隨著冠狀動(dòng)脈造影術(shù)在心臟內(nèi)科臨床診療中的應(yīng)用日益普遍，為眾多患者帶來(lái)更多臨床獲益的同時(shí)，造影劑腎病也時(shí)有發(fā)生，給患者帶來(lái)臨床隱患和風(fēng)險(xiǎn)〔1〕。血糖增高既是冠心病的重要危險(xiǎn)因素，同時(shí)也是導(dǎo)致腎功能損害的重要原因。造影劑腎病的危險(xiǎn)因素包括已存在腎臟病、糖尿病(DM)、高齡、使用高滲離子型造影劑等，本文就本院近年病例對(duì)冠狀動(dòng)脈介入治療包括造影術(shù)及冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)患者進(jìn)行回顧分析，觀(guān)察不同血糖水平下冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后造影劑腎病的發(fā)生率，旨在探討血糖水平與造影劑腎病發(fā)生的相關(guān)性。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選取2011年1月至2013年10月我科行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)及冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)的患者230例，男138例，女92例，年齡60～88〔平均(52.6±10.5)〕歲，均接受使用造影劑的檢查，既往均無(wú)慢性腎臟病史，造影前1個(gè)月內(nèi)血肌酐均在正常范圍，未使用腎毒性藥物、無(wú)造影劑過(guò)敏，均具有完整臨床資料并使用相同的術(shù)前術(shù)后水化治療。

1.2 方法 記錄患者基本資料，留取冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)前清晨空腹血，檢測(cè)血糖、腎功、血脂等指標(biāo)，所有患者均應(yīng)用低滲非離子型造影劑碘海醇(揚(yáng)子江藥業(yè)有限公司生產(chǎn))，患者均常規(guī)應(yīng)用抗血小板藥物、β受體阻滯劑、他汀類(lèi)降脂藥。DM患者予以降糖治療，控制血糖達(dá)標(biāo)。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) 記錄患者的年齡、性別、血壓、血脂、術(shù)前血尿素氮值、血肌酐值;記錄患者糖耐量試驗(yàn)指標(biāo)(DM診斷明確者除外)和糖化血紅蛋白指標(biāo)，將患者分為非DM(n=112)、糖耐量異常組(n=38)、DM組(n=80);記錄患者冠狀動(dòng)脈造影術(shù)后24 h的尿量和術(shù)后24、48、72 h血尿素氮、血肌酐值。三組各項(xiàng)指標(biāo)檢查結(jié)果差異無(wú)顯著性意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 入組的冠狀動(dòng)脈造影術(shù)患者臨床資料(s)

表1 入組的冠狀動(dòng)脈造影術(shù)患者臨床資料(s)

3組間比較:1)P＜0.05

58.6±11.7 60.0±10.2 59.2±11.6造影劑劑量(ml)120.13±10.25118.76±11.17119.24±12.08糖化血紅蛋白(%)1) 7.2～7.9 8.3～9.0 10.3～11.5平均血尿素氮(mmol/L)1) 6.67±1.14 7.08±1.05 10.29±1.36平均血清肌酐(μmol/L)1)年齡(歲)96.82±35.61107.45±37.22 179.17±40.23

1.4 造影劑腎病診斷(CIN)標(biāo)準(zhǔn)〔2，3〕使用造影劑后48～72 h血肌酐值升高44.2 mol/L或較基礎(chǔ)值上升25%，并除外其他急性腎功能損害性疾病。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS10.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)和Logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 各組照影劑腎病發(fā)生率比較 糖耐量異常組照影劑腎病發(fā)生率(5.3%，2例)高于非DM組(2.7%，3例)(P＜0.05)，而DM組造影劑腎病發(fā)生率(8.8%，7例)高于糖耐量異常組(P＜0.05)，且顯著高于非DM組(P＜0.01)。

2.2 造影劑腎病與血糖因素相關(guān)性 12例(5.2%)發(fā)生照影劑腎病;糖耐量異常組和DM組9例(7.6%)發(fā)生照影劑腎病。造影劑腎病與血糖水平呈正相關(guān)，見(jiàn)表2。

2.3 不良反應(yīng)及并發(fā)癥分析 術(shù)后3個(gè)月血肌酐恢復(fù)到造影前水平10例;2例轉(zhuǎn)變?yōu)槁阅I衰竭，但不需要腎臟替代治療。

表2 造影劑腎病與血糖因素相關(guān)性分析

3 討論

造影劑腎病已成為院內(nèi)獲得性急性腎損害的第二大原因〔4〕，已經(jīng)成為醫(yī)源性急性腎衰竭的重要原因之一。造影劑腎病發(fā)生機(jī)制主要為含碘造影劑對(duì)腎單位的直接毒性和造影劑誘發(fā)的腎內(nèi)血管收縮〔5〕。在心血管內(nèi)科，目前冠心病發(fā)病率明顯增加，在冠心病的相關(guān)危險(xiǎn)因素中，DM占據(jù)極其重要的地位，我國(guó)20歲以上人群中總體DM患病率為9.7%〔6〕，合并DM的冠心病患者非常多見(jiàn)，DM微血管病變是2型糖尿病的重要并發(fā)癥，其中DM腎臟病變是最重要的DM微血管病變之一，血糖增高不僅通過(guò)微血管病變損害腎臟，還會(huì)通過(guò)加速動(dòng)脈粥樣硬化引起腎功能減退。

腎功能檢查包括血肌酐、血尿素氮、血及尿β2-微球蛋白、尿白蛋白、尿免疫球蛋白G、尿分泌型免疫球蛋白A等多項(xiàng)指標(biāo)，對(duì)腎臟疾病診斷及治療均有重要意義。其中常規(guī)用于評(píng)價(jià)腎功能的指標(biāo)為血清尿素氮、血清肌酐。這兩項(xiàng)指標(biāo)對(duì)糖尿病腎病的診斷具有重要價(jià)值〔7〕。DM患者的糖化血紅蛋白水平越低，越接近正常值，DM的并發(fā)癥降低越明顯。糖化血紅蛋白升高，是心肌梗死、腦卒中死亡的一個(gè)高危因素〔8〕。一旦糖化血紅蛋白超過(guò)7%，發(fā)生心腦血管疾病的危險(xiǎn)性就增加50%以上。本組臨床觀(guān)察中，合并DM的患者，即使其冠狀動(dòng)脈造影術(shù)前血尿素氮、血肌酐值正常，在術(shù)后也更易出現(xiàn)造影劑腎病，且其程度更重。造影劑腎病一旦發(fā)生，患者1年病死率、住院時(shí)間、住院費(fèi)用均會(huì)顯著增加，少數(shù)患者需要長(zhǎng)期腎臟替代治療〔9〕，故在行冠脈造影術(shù)時(shí)，對(duì)合并DM的患者，即使其血尿素氮、血肌酐值正常，也應(yīng)作好術(shù)前、術(shù)后水化治療，盡量減少造影劑的用量。并使用等滲、低滲型造影劑，做好術(shù)后腎功能的觀(guān)察和隨訪(fǎng)。

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