徐正磊 張 茹 梅 毅 (暨南大學第二臨床醫(yī)學院 深圳市人民醫(yī)院消化內(nèi)科，廣東 深圳 518000)

克羅恩病(CD)老年患者一般病程較長，而且易反復發(fā)作，降低患者的生活質(zhì)量〔1〕。臨床可采用藥物治療以控制疾病發(fā)作，減輕患者痛苦，減少并發(fā)癥，減少疾病復發(fā)〔2〕。一般常采用免疫抑制劑、氨基水楊酸類藥物和糖皮質(zhì)激素類藥物進行治療。近幾年來，CD患者出現(xiàn)激素抵抗和依賴的情況逐漸增多，采用免疫抑制劑治療一些中重度患者效果大大降低，而且治療后復發(fā)率較。英夫利昔單抗在臨床治療中應用越來越多，在治療病情較重、出現(xiàn)瘺管等并發(fā)癥、免疫抑制劑治療無效的患者時取得了較好療效〔3，4〕。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年3月至2012年10月來我院消化內(nèi)科診治的老年CD患者160例。其中，試驗組男45例，女35例;年齡55～75歲，平均(62±2.56)歲;病程0.6～8.5年，平均(2.83±0.78)年，中度病情患者48例，重度32例;對照組男47例，女33例;年齡為56～78歲，平均(63±2.34)歲;病程0.5～8.7年，平均(2.65±0.56)年，輕度病情患者45例，重度35例。兩組患者病情輕重、病程、年齡、性別等方面比較無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)，具有可比性?；颊呔橥?。

1.2 診斷標準 按照WHO制定的標準確診并選擇患者:①有縱形潰瘍，或者可見腸黏膜呈鋪路石狀表現(xiàn);②腸道病變是區(qū)域性的，或者非連續(xù)性的;③腸道有狹窄，或者有腫塊，且腸道病變?yōu)槿珜友装Y性;④有肛周病變，或者有頑固性潰瘍;⑤肉芽腫為結(jié)節(jié)病樣，且為非干酪性;⑥出現(xiàn)瘺管或者裂溝等并發(fā)癥。符合以上①②③的患者為疑診，同時符合④⑤⑥任何一條即可確診;如果符合⑤，而且符合①②③中任意兩項者，也可以確診為CD。注意應當先排除患者患有其他疾病才可確診。

1.3 治療方法 對照組僅使用硫唑嘌呤(2.5 mg·kg－1·d－1)進行口服治療，;試驗組采用英夫利昔單抗治療14 w，然后采用硫唑嘌呤(上海醫(yī)藥集團有限公司信誼制藥，國藥準字H31021422)進行繼續(xù)治療，具體治療過程為:在第0、2、6、14周給予患者靜注英夫利昔單抗(西安楊森公司，注冊證號S20120012)進行治療，劑量為5 mg/kg。如果患者出現(xiàn)重度炎癥或者急性炎癥均予以皮質(zhì)激素進行處理。兩組患者均治療50 w，比較兩組患者的治療情況，觀察其臨床有效率、不良反應、黏膜愈合情況、并發(fā)癥、治愈時間有無不同。

1.4 療效評定 ①顯效:結(jié)腸鏡檢結(jié)果顯示糜爛消失，潰瘍完全愈合，且黏膜處于大致正常的狀態(tài)，6個月內(nèi)沒有復發(fā)。糞常規(guī)檢查結(jié)果為陰性，臨床癥狀消失。②有效:患者的臨床癥狀消失，結(jié)腸鏡檢結(jié)果顯示黏膜呈輕度炎癥狀態(tài)，糞常規(guī)檢查結(jié)果示陰性。③無效:結(jié)腸鏡檢發(fā)現(xiàn)潰瘍以及黏膜情況未緩解甚至加重，觀察臨床癥狀體征發(fā)現(xiàn)無明顯好轉(zhuǎn)。臨床有效率=(有效例數(shù)+顯效例數(shù))/總例數(shù)×100%。腸鏡檢查示黏膜愈合的標準為潰瘍消失。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0軟件進行t和χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床癥狀的比較 兩組患者臨床癥狀對比無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床癥狀比較(n=80，n)

2.2 兩組患者臨床療效的比較 試驗組的臨床治療效果(有效率93.75%)優(yōu)于對照組(86.25%)(P＜0.05)，其中顯效30 vs 28例，有效45 vs 41例，無效5 vs 11例。

2.3 兩組患者黏膜修復情況及治愈時間比較 試驗組的平均治愈時間比對照組短(P＜0.05);而且試驗組的腸內(nèi)黏膜修復情況優(yōu)于對照組，試驗組黏膜愈合率(17.5%)顯著高于對照組(8.75%)(P ＜0.05)。

2.4 并發(fā)癥情況的比較 治療過程中，試驗組有3例患者出現(xiàn)大量便血，11例患者出現(xiàn)腸梗阻，對照組有5例患者出現(xiàn)大量便血，13例患者出現(xiàn)腸梗阻，2例患者腹腔內(nèi)出現(xiàn)膿腫。兩組患者并發(fā)癥的發(fā)生率(16.25%vs 23.75%)有顯著性差異(P＜0.05)。

2.5 兩組不良反應情況的比較 治療期間試驗組12例患者出現(xiàn)不良反應，對照組11例，兩組比較無顯著性差異(P＞0.05)。

3 討論

CD的發(fā)病機制和病因尚未清楚，可能由環(huán)境因素、免疫異常、感染、易感因子、飲食結(jié)構(gòu)、遺傳因素等導致〔5〕。臨床患者病情復雜，起病隱匿，臨床癥狀有多種，有些患者病程初期無特異典型臨床表現(xiàn)，而且對于小腸部位的檢查較為困難，這些都增加了CD的診斷難度。CD患者臨床表現(xiàn)有多種，最常出現(xiàn)的有:①腸道癥狀:患者可出現(xiàn)水樣或糊狀腹瀉、腹痛，部分患者還會出現(xiàn)腹部包塊，甚至還會形成腸瘺〔6〕。②腸外癥狀:臨床較常見的為發(fā)熱、貧血、營養(yǎng)不良等，其他癥狀如皮膚紅斑、口腔潰瘍、頭發(fā)脫落、關節(jié)酸痛等也有可能出現(xiàn)。CD的并發(fā)癥也有很多，臨床常見有腸梗阻、腸穿孔、腹腔內(nèi)膿腫、大量便血等，甚至有可能惡化形成結(jié)直腸癌，另外，膽石癥、脂肪肝、尿路結(jié)石、膽囊炎等這些也可能出現(xiàn)〔7〕。其中，腸梗阻是老年患者最易出現(xiàn)的并發(fā)癥。

50～80歲CD患者數(shù)量逐漸增多。但是老年CD患者研究較少〔8〕。老年CD患者的診斷較為復雜，尤其對于臨床表現(xiàn)不典型的患者，醫(yī)師應當注意仔細詢問病史，對于疑似患有CD的患者，應該建議患者行內(nèi)鏡及X線檢查，并且結(jié)合其病理結(jié)果進行分析診斷。老年患者的治療，應當以藥物治療為主，區(qū)別于青年患者，根據(jù)患者不同的身體狀況實行個體化治療。

近年來有報道認為CD與免疫應答異常有關〔9〕，英夫利昔單抗是人工合成的腫瘤壞死因子(TNF)-α抗體，可以與TNF-α結(jié)合并中和血漿中的TNF-α，從而阻斷免疫反應的相關環(huán)節(jié)，還可誘導緩解疾病，降低激素的使用劑量，有利于瘺管閉合，可促進黏膜修復。但是其價格較為昂貴〔10〕。對于老年患者，由于其病情較復雜且易反復，長期使用激素治療需要注意，而英夫利昔單抗可以減少激素的用量，并且有利于減少老年患者出現(xiàn)腸梗阻等并發(fā)癥。

1 黃 頻，余飛龍，李 麗.早期應用英夫利昔單抗治療克羅恩病的臨床優(yōu)勢探討〔J〕.中國藥學雜志，2012;47(8):642-4.

2 Colombel JF，Sandborn WJ，Reinisch W，et al.Infliximab，azathioprine，or combination therapy for Crohn＇s disease〔J〕.New Engl J Medic，2010;362(15):1383-95.

3 高 凈，江學良.低劑量英夫利昔單抗不同給藥次數(shù)治療激素抵抗型潰瘍性結(jié)腸炎〔J〕.世界華人消化雜志，2013;(15):1453-7.

4 李懿璇，李世榮，李俊霞，等.英夫利昔單抗-類克在激素抵抗及激素依賴潰瘍性結(jié)腸炎治療中的應用〔J〕.世界華人消化雜志，2012;20(21):1987-92.

5 Louis E，Mary JY，Vernier– Massouille G，et al.Maintenance of remission among patients with Crohn＇s disease on antimetabolite therapy after infliximab therapy is stopped〔J〕.Gastroenterology，2012;142(1):63-70.

6 楊柏霖，林 秋，陳紅錦，等.英夫利昔單抗聯(lián)合手術治療克羅恩病肛瘺的臨床療效〔J〕.中華胃腸外科雜志，2013;16(4):323-7.

7 廖南生，任建安，范朝剛，等.克羅恩病并發(fā)癥的特點與治療〔J〕.中華消化外科雜志，2011;10(1):57-9.

8 鄧德海.中青年及老年克羅恩病臨床特點分析〔J〕.廣西醫(yī)學，2010;32(4):431-2.

9 吳高玨，龔 鐳，胥 明，等.英夫利昔單抗聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)在治療中重度克羅恩病中的臨床優(yōu)勢〔J〕.世界華人消化雜志，2013;21(22):2221-7.

10 Baert F，Moortgat L，Van Assche G，et al.Mucosal healing predicts sustained clinical remission in patients with early-stage Crohn＇s disease〔J〕.Gastroenterology，2010;138(2):463-8.