阮興隆 (貴州省黔西南州人民醫(yī)院骨科，貴州 興義 562400)

骨質(zhì)疏松及多種內(nèi)分泌疾病均為誘發(fā)股骨轉(zhuǎn)子間骨折的重要危險(xiǎn)因素〔1〕，老年患者一般多伴有各種慢性疾病，增大了治療難度。保守治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折易由于增加患者臥床時(shí)間而導(dǎo)致死亡率高達(dá)34.7%〔2〕。因此，臨床醫(yī)師普遍認(rèn)為及早采取手術(shù)治療，幫助患者早日進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練是治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的關(guān)鍵。防旋股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定(PFNA)和動(dòng)力髖螺釘內(nèi)固定(DHS)是臨床上治療轉(zhuǎn)子間骨折的常用內(nèi)固定方法，二者的臨床效果尚存在一定爭(zhēng)議。本文對(duì)比PFNA和DHS治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年3月至2013年3月我院老年轉(zhuǎn)子間骨折患者82例。年齡65～81歲，均符合轉(zhuǎn)子間骨折相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)〔3〕，入院后經(jīng)CT或磁共振成像(MRI)檢查確診，臨床主要表現(xiàn)為髖部疼痛、壓痛及外旋畸形等。均參照Evans-Jensen骨折分型標(biāo)準(zhǔn)〔4〕，排除骨質(zhì)疏松Singh指數(shù)3級(jí)以下及因病理性或陳舊性股骨轉(zhuǎn)子間骨折入院治療的患者。隨機(jī)均分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，兩組性別、年齡、體重、發(fā)病部位、致傷原因、骨折類型及并發(fā)癥差異不顯著(P＞0.05)(表1)，具有可比性。

1.2 方法 患者入院后即采取皮膚牽引，以便進(jìn)行患肢消腫。合并心腦血管病、糖尿病、肺部感染及泌尿系統(tǒng)感染的患者術(shù)前均先行對(duì)癥治療，患肢消腫且并發(fā)癥得到有效控制后再擇期手術(shù)〔5〕。均于確診后4～10 d內(nèi)采用閉合復(fù)位下手術(shù)治療。兩組均給予全麻或連續(xù)硬膜外麻醉，在C型臂X光機(jī)輔助下進(jìn)行骨折復(fù)位和內(nèi)固定，并確認(rèn)骨折解剖復(fù)位良好后使用生理鹽水沖洗切口，留置引流管并逐層縫合切口〔6〕。術(shù)后給予常規(guī)抗生素和止痛劑治療及早期康復(fù)鍛煉，術(shù)后2 w拆線后輔助中藥熏洗治療。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄手術(shù)情況(包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中切口長(zhǎng)度及出血量)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間。術(shù)后12個(gè)月隨訪髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)〔7〕:患髖被動(dòng)活動(dòng)時(shí)無(wú)疼痛感、無(wú)局部壓痛或縱軸叩擊痛，負(fù)重后無(wú)不適或疼痛感，X線復(fù)查發(fā)現(xiàn)有無(wú)骨小梁通過(guò)骨折線或連續(xù)骨痂形成。髖關(guān)節(jié) Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)表〔8〕，90～100分優(yōu)，80～89分良，70～79分可，＜70分差。

表1 兩組患者臨床資料比較(n=41)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS17.0軟件進(jìn)行t、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較 實(shí)驗(yàn)組平均手術(shù)時(shí)間、平均切口長(zhǎng)度及術(shù)中平均出血量均明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)(表2)。

2.2 兩組并發(fā)癥比較 實(shí)驗(yàn)組呼吸系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)感染各3例，對(duì)照組呼吸系統(tǒng)感染4例，泌尿系統(tǒng)感染3例，深靜脈血栓形成和髖內(nèi)翻畸形各1例;兩組并發(fā)癥差異不顯著(P＞0.05);兩組均未發(fā)生死亡、壓力性潰瘍及內(nèi)固定松動(dòng)情況。

2.3 兩組住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間比較 實(shí)驗(yàn)組平均住院時(shí)間和骨折平均愈合時(shí)間少于對(duì)照組，但差異不顯著(P＞0.05)(表3)。

表2 兩組患者手術(shù)情況比較( s，n=41)

表2 兩組患者手術(shù)情況比較( s，n=41)

與對(duì)照組比較:1)P＜0.05

組別 平均手術(shù)時(shí)間(min)平均切口長(zhǎng)度(cm)術(shù)中平均出血量(ml)實(shí)驗(yàn)組 56.34±9.801) 4.01±1.031) 142.13±45.411)91.48±15.13 12.51±2.53 319.28±74.23對(duì)照組

表3 兩組住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間比較( s，n=41)

表3 兩組住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間比較( s，n=41)

組別 平均住院時(shí)間(d)骨折平均愈合時(shí)間(w)

2.4 兩組術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較 兩組術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分均明顯降低，與治療前比較差異均具有顯著性(P＜0.05);兩組術(shù)前、術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)(表4)。

表4 兩組術(shù)前、術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分比較( s，n=41)

表4 兩組術(shù)前、術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分比較( s，n=41)

與術(shù)前比較:1)P＜0.05

實(shí)驗(yàn)組 92.13±7.50 70.32±8.311)80.83±8.091)82.91±8.571)對(duì)照組 91.80±7.16 70.63±7.271)79.62±6.651)81.63±6.571)

3 討論

高齡患者骨丟失也是股骨轉(zhuǎn)子間骨折的重要發(fā)病原因〔9〕。股骨轉(zhuǎn)子間骨折后很少發(fā)生骨折不愈合的情況，但如果患者臥床時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，會(huì)增加各種嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率，安全風(fēng)險(xiǎn)較高〔10〕。

DHS應(yīng)用于治療各種類型的轉(zhuǎn)子間骨折時(shí)間較長(zhǎng)，符合機(jī)體生物力學(xué)特點(diǎn)，在骨斷端壓縮和吸收時(shí)仍能保持良好的加壓固定效果，能夠更好地控制旋轉(zhuǎn)和彎曲，在臨床上應(yīng)用較為廣泛〔11〕?；颊咝g(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉能夠有效預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬、肌肉痙攣等情況的發(fā)生，有效縮短患者臥床時(shí)間，避免了多種并發(fā)癥的發(fā)生。臨床研究表明，DHS在治療穩(wěn)定性轉(zhuǎn)子間骨折時(shí)患者并發(fā)癥較少，而在治療轉(zhuǎn)子下斜形骨折或轉(zhuǎn)子內(nèi)側(cè)皮質(zhì)粉碎性骨折等不穩(wěn)定性骨折時(shí)患者并發(fā)癥較多〔12〕。因此，臨床上需要根據(jù)患者的骨折線方向及骨折穩(wěn)定性決定是否采取DHS，臨床醫(yī)師要嚴(yán)格把握其適應(yīng)證。

PFNA是在PFN的基礎(chǔ)上改良而成的新技術(shù)，其主釘頂端有-6°的外翻弧度便于插入，尤其對(duì)于髓腔較寬的患者，主釘直接插入能夠顯著降低骨髓腔中血運(yùn)的受損程度〔13〕。另外，由于PFNA增加1枚螺旋刀片，減少了2枚螺釘和1枚防旋釘，因此大大縮短了手術(shù)時(shí)間，有效解決了股骨頸較窄而強(qiáng)行放置2枚螺釘而導(dǎo)致的術(shù)后“Z”效應(yīng)〔13〕。文獻(xiàn)報(bào)道顯示 PFNA較PFN和Gamma釘內(nèi)固定在安全性、穩(wěn)定性及術(shù)后并發(fā)癥等方面均具有顯著臨床優(yōu)勢(shì)〔14〕。本研究結(jié)果表明PFNA與DHS臨床療效相似，安全性也相似。PFNA在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中創(chuàng)傷等方面有優(yōu)勢(shì)〔15〕。

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