肖紅珍 俞 芳 楊曉琳 路一芳 項岫秀 李偉娟 劉閣玲

(河北醫(yī)科大學(xué)唐山工人醫(yī)院內(nèi)分泌一科，河北 唐山 063000)

糖尿病腎病(DN)是糖尿病(DM)常見的微血管并發(fā)癥之一，也是DM患者的主要死亡原因之一。因此，預(yù)防和延緩DN的發(fā)生和發(fā)展，對提高DM患者的存活率、改善生活質(zhì)量具有十分重要的意義。DN早期出現(xiàn)微量白蛋白尿，經(jīng)積極治療部分患者可逆轉(zhuǎn)，可減少和延緩大量蛋白尿的發(fā)生〔1〕。本研究旨在觀察胰島素泵泵入門冬胰島素與門冬胰島素+地特胰島素對早期DN患者的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)唐山市工人醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，受試患者均簽署知情同意書。選擇2006年1月至2013年7月在我科住院的2型糖尿病患者，符合Mogensen早期DN的分級標(biāo)準(zhǔn)。其中男34例，女30例，年齡(44～56)歲，空腹血糖(FBG)8.7 ～12.8 mmol/L，糖化血紅蛋白(HbA1c)＞8%，治療前尿白蛋白排泄率(UAER)20～200 μg/min，24 h尿蛋白 ＜0.5 g。所有患者均無DM酮癥酸中毒、心力衰竭、發(fā)熱、泌尿系感染、腎炎、前列腺炎及腎毒性藥物等影響尿蛋白的因素。兩組治療前年齡、病程、血糖水平、血壓、血脂經(jīng)檢驗無統(tǒng)計學(xué)差異。治療期間所有患者血壓＞130/80 mmHg以上者，予以血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)控制血壓，血壓不達(dá)標(biāo)者加用鈣離子拮抗劑(CCB)類聯(lián)合降壓，同時降脂治療，使其均達(dá)標(biāo)。

1.2 研究方法 將患者隨機(jī)分為胰島素泵泵入門冬胰島素組(CSII組)、門冬胰島素+地特胰島素組(MSII組)，各32例。CSII組使用便攜式胰島素泵(美敦力508型、712型)，胰島素選擇丹麥諾和諾德公司生產(chǎn)的門冬胰島素(諾和銳)，初始總劑量為體重(kg)×0.5 iu，基礎(chǔ)量和三餐前負(fù)荷量各占總量的50%，同時每天監(jiān)測8次指尖血糖，根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整次日各個時段胰島素基礎(chǔ)量及餐前胰島素劑量，直至強(qiáng)化達(dá)標(biāo)。MSII組選擇三餐前皮下注射門冬胰島素(諾和銳)+睡前皮下注射地特胰島素(丹麥諾和諾德公司，諾和平)，地特胰島素初始劑量為0.2 μ·kg-1·d-1，三餐前門冬胰島素初始劑量為4 u，每天監(jiān)測8次指尖血糖，根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整胰島素劑量。

1.3 觀察指標(biāo) 采用拜安易血糖儀監(jiān)測指尖血糖，血糖目標(biāo)值為:(FPG)＜7 mmol/L，餐后2 h血糖(2 h PG)＜9 mmol/L，睡前＜7 mmol/L，低血糖≤3.9 mmol/L。治療前及治療后4 w分別測HbA1c、即時尿的白蛋白/尿肌酐(ACR)、UAER、24 h尿蛋白，HbA1c由日本TOSOH公司生產(chǎn)的G7 HbA1c分析儀，尿微量蛋白(ACR)由BECKMAN公司生產(chǎn)的IMMAGE800分析儀檢測。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS13.0軟件處理，計量資料以s表示，組間比較采用t檢驗，相關(guān)性采用多元回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后血糖、HbA1c變化、低血糖次數(shù)比較治療前兩組患者FPG及2 h PG、HbA1c比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);治療后兩組患者的FPG及2 h PG、HbA1c均顯著降低，且兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。CSII組低血糖發(fā)生次數(shù)3次，MSII組為7次，組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組患者治療前后ACR、UAER、24 h尿蛋白變化 治療前兩組患者ACR、UAER、24 h尿蛋白無明顯差異(P＞0.05);治療后兩組患者的ACR、UAER、24 h尿蛋白均顯著降低，但兩組間無顯著差異(P＞0.05)，見表2。

表1 兩組患者血糖、HbA1c、低血糖比較(s)

表1 兩組患者血糖、HbA1c、低血糖比較(s)

與MSII組比較:1)P＜0.05

組別 FPG(mmol/L)2 h PG(mmol/L)HbA1c(%).2±1.3 MSII組 9.7±2.9 6.7±1.91) 15.7±3.1 8.8±1.11) 9.9±1.7 7.2±1.01)治療前 治療后CSII組 10.1±2.7 6.1±2.1 16.8±2.9 7.5±0.7 10.5±1.3 6治療前 治療后 治療前 治療后

表2 兩組患者ACR、UAER、24 h尿蛋白比較(s)

表2 兩組患者ACR、UAER、24 h尿蛋白比較(s)

組別 ACR(μg/mg)UAER(μg/min)24 h尿蛋白(g/L)0.07 0.09±0.05 MSII組 148.9±5.9 91.8±7.7 54.7±11.5 22.3±1.6 0.15±治療前 治療后CSII組 150.2±5.7 92.3±7.2 54.9±10.7 21.7±1.9 0.14±治療前 治療后 治療前 治療后0.05 0.10±0.03

3 討論

DN的發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，與腎小球高灌注、高壓力和高濾過、氧化應(yīng)激和糖代謝紊亂、胰島素抵抗、細(xì)胞因子的作用、遺傳背景等有關(guān)。DM腎臟損害是DM本身的病情進(jìn)展而累及腎臟微血管所致，是DM常見而難以治療的微血管并發(fā)癥〔2〕，所以應(yīng)積極預(yù)防和盡早治療DN。

Dcct和Ukpds分別以循證醫(yī)學(xué)的方法驗證了無論是1型糖尿病(T1DM)還是T2DM，嚴(yán)格控制血糖均能明顯減少DN的發(fā)生和延緩其病程的進(jìn)展〔3〕，DM患者HbA1c水平和ACR水平呈正相關(guān)〔4〕。大量的臨床研究證實，無論是使用持續(xù)性胰島素泵輸注治療還是1 d多次注射，短期胰島素強(qiáng)化治療均可使大部分患者獲得一定時間的病情緩解期，多數(shù)患者的胰島素分泌第一時相得到不同程度的恢復(fù)，胰島素抵抗得到改善〔5～7〕。胰島素泵持續(xù)皮下胰島素輸注模擬了人體胰島素的生理分泌，是DM胰島素強(qiáng)化治療的最佳手段。本研究提示胰島素泵降糖效果更好。同時應(yīng)用胰島素泵降糖治療更安全。

ACR在正常人尿中排泄量極微，當(dāng)腎小球受到輕微損傷時，尿中白蛋白增高。因此，尿中白蛋白的排出量的多少可以早期反映腎小球的損傷程度。DN早期表現(xiàn)主要是尿微量白蛋白，尤其在T2DM患者的比例更高〔8〕。美國糖尿病協(xié)會(ADA，2012)推薦篩查和診斷微量白蛋白尿采用測定即時尿標(biāo)本的ACR。本研究結(jié)果提示胰島素強(qiáng)化治療DM早期腎病具有明顯減少尿白蛋白的作用，但兩組間無顯著差異，這與同時控制血糖、應(yīng)用ACEI或ARB類藥物降壓及調(diào)脂治療有關(guān)，因此聯(lián)合治療能延緩早期DN進(jìn)展，與國內(nèi)一些報道相符〔9，10〕。

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5 楊兆軍，張 波，陳燕燕，等.短期胰島素泵強(qiáng)化治療對新診斷2型糖尿病患者胰島素分泌和敏感性的影響〔J〕.中華內(nèi)分泌代謝雜志，2008;24(2):126-8.

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8 Pham TT，Sim JJ，Kujubu DA，et al.Prevalence of nondiabetic renal disease in diabetic patients〔J〕.Am J Nephrol，2007;27(3):322-8.

9 鐘鉆儀，周宇請，候淑芳.甘精胰島素聯(lián)合瑞格列奈治療老年2型糖尿病并早期糖尿病腎病的臨床觀察〔J〕.海南醫(yī)學(xué)，2011;22(6)，6-8.

10 潘 苗，梁蘊(yùn)誼，舒 毅，等.胰島素泵強(qiáng)化治療老年早期糖尿病腎病的影響〔J〕.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011;17(8):106-7.