崔書君 陳 哲 張 斌 郎穎濤 吳廣忠 陳 靜

(河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院影像中心，河北 張家口 075000)

非外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)85%是由顱內(nèi)動脈瘤破裂所致，10%為非動脈瘤性中腦周圍SAH(NPMSH)，5%由一些少見原因所致，如動靜脈畸形〔1〕。非外傷性 SAH病例中15% ～20%血管影像檢查表現(xiàn)為正常〔2〕。當(dāng) CT血管造影(CTA)陰性時大多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)仍進行數(shù)字血管造影(DSA)檢查。如果病人在平掃CT上發(fā)現(xiàn)動脈瘤樣廣泛的SAH而DSA結(jié)果陰性時，5～7 d后需重復(fù)行DSA檢查來發(fā)現(xiàn)或排除動脈瘤。本研究旨在探討當(dāng)顱腦CTA檢查陰性時，評價其除外動脈瘤所致SAH的可靠性，避免有創(chuàng)性DSA檢查。

1 材料與方法

1.1 對象 我院2010年3月至2012年1月臨床疑診為SAH患者227例，其中男136例，女91例，年齡34～68歲，均已行CT和CTA，于CTA后的2～14 d行DSA檢查。診斷依靠平掃CT及腰穿并排除顱內(nèi)動靜脈畸形、腫瘤、海綿狀血管瘤、感染、創(chuàng)傷等。

1.2 掃描技術(shù) 使用Toshiba Aquilion 64排螺旋CT掃描儀。常規(guī)禁食水4 h。掃描范圍顱頂至主動脈弓層面，使用高壓注射器經(jīng)前臂靜脈團注碘佛醇(320 mgI/ml)80～100 ml，注射速率為4.5 ml/s，采集層厚0.5 mm ×64，150 kV，120 mAs，將獲取的原始軸位像傳至Vitrea 4.0工作站，成像方法包括容積再現(xiàn)(VR)、最大密度投影(MIP)、多平面重建(MPR)及曲面重建(CPR)。

1.3 方法 由兩位經(jīng)驗豐富的副主任醫(yī)師在工作站閱讀CTA的影像資料，將CTA診斷結(jié)果分成陰性和陽性病例。隨后將CTA陰性病例(包括假陰性)按照SAH在平掃CT上表現(xiàn)形式的不同分成中腦周圍出血、動脈瘤樣出血、不可見SAH(腰穿證實存在出血)。然后兩位副主任醫(yī)師再次結(jié)合平掃CT再次判讀CTA結(jié)果。在整個過程中，出現(xiàn)分歧時，由2位副主任醫(yī)師商討決定。PMSH診斷標(biāo)準(zhǔn)〔3〕:早期CT表現(xiàn)符合Rinkel的診斷標(biāo)準(zhǔn);嚴(yán)格的全腦血管造影無陽性發(fā)現(xiàn)及血管畸形;排除系統(tǒng)凝血疾病、動脈剝離、鐮狀細胞病、垂體瘤腦卒中等其他病變。計算癥狀開始至平掃CT檢查的時間。

1.4 數(shù)據(jù)分析 依據(jù)DSA對動脈瘤的存在與否，將CTA結(jié)果分成真陽性、假陽性、真陰性及假陰性。計算CTA對動脈瘤的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值。敏感性=真陽性例數(shù)/(真陽性例數(shù)+假陰性例數(shù))，特異性=真陰性例數(shù)(真陰性例數(shù)+假陽性例數(shù))。

2 結(jié)果

2.1 CTA陰性病例的臨床表現(xiàn) 所有PMSH病例格拉斯哥昏迷評分(GCS)評分15分并且世界神經(jīng)外科學(xué)會聯(lián)合會(WFNS)分級為1級。平均住院時間為(5±3)d。14例不可見SAH病例中的13例GCS評分15分，WFNS分級為1級;2例GCS評分13～14分，對應(yīng)WFNS分級為3～2級。不可見SAH病例平均住院時間為(4±3)d。40例動脈瘤樣出血中的38例病人GCS評分13～14分，對應(yīng)WFNS分級為1～4級;1例GCS評分3分，WFNS分級為5級。動脈瘤出血樣出血病例平均住院時間為(14±6)d。

2.2 CTA對動脈瘤檢存在的真陽性、真陰性、假陽性及假陰性結(jié)果及CTA陰性病例按照出血形式分類 見表1，2。動脈瘤樣出血病例癥狀開始至行CT時間為3 h～3 d;PMSH病例為6 h～5 d;不可見出血病例為5～6 d。4例動脈瘤在初次讀CTA時漏診，但每例均有動脈瘤樣出血。23例平掃CT發(fā)現(xiàn)PMSH或不可見出血的病例DSA為陰性，并且19/32例做了影像的隨訪，其中14例行DSA檢查，5例行MRA，均無陽性表現(xiàn)。2位副主任醫(yī)師對2枚動脈瘤均漏診，其中1枚位于后交通動脈鄰近顱底骨質(zhì)，另1枚位于右側(cè)小腦下前動脈。第3枚動脈瘤在出血后的14 d，第3次行DSA時被發(fā)現(xiàn)，然而在結(jié)合CT再次判讀CTA時被一人發(fā)現(xiàn)。該動脈瘤位于大腦中動脈并且瘤內(nèi)部分血栓形成。當(dāng)2位副主任醫(yī)師結(jié)合CT再次判讀CTA時，發(fā)現(xiàn)先前漏診的4枚動脈瘤中的2枚并更正了2/3假陽性病例。CTA的敏感性和特異性分別為97.7%、94.5%。CTA結(jié)合CT的敏感性和特異性分別為98.8%、98.2%。

表1 CTA與DSA對于動脈瘤檢查結(jié)果〔n(%)〕

表2 CTA陰性病例按照在平掃CT出血形式(n)

3 討論

CTA可以獲得清晰的血管三維影像，不僅能敏感地發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動脈瘤并且可以顯示動脈瘤的形態(tài)、大小及與載瘤動脈的關(guān)系，進一步為動脈瘤的治療提供可靠的影像學(xué)依據(jù)。臨床表現(xiàn)輕微的PMSH病例，其發(fā)現(xiàn)動脈瘤破裂概率僅為2.5%～8.9%〔4〕，因此，當(dāng)CTA陰性時應(yīng)行DSA檢查，但是 DSA存在0.3%并發(fā)癥〔5〕，減少患者進行有創(chuàng)的DSA檢查，提高CTA的診斷準(zhǔn)確性成為眾多學(xué)者的研究方向〔6〕。

由于SAH病人出血的原因并不相同，因此Rinkel等〔2〕將SAH病例按照出血在平掃CT上的分布不同進行分組，其中2/3為PMSH，表現(xiàn)為出血的中心緊鄰中腦的前方伴或不伴有出血向環(huán)池的基底部擴展，未完全充滿縱裂池的前部，一般不向側(cè)裂池外側(cè)擴展。PMSH病人體征較動脈瘤破裂所致SAH輕，而且臨床預(yù)后較好〔7〕，相對于PMSH而言，動脈瘤樣出血病例具有再出血的潛在危險，并且臨床癥狀較重，預(yù)后較差〔7〕，DSA陰性出血的原因，可能是極小的動脈瘤破裂，但DSA不能發(fā)現(xiàn)或硬化的血管壁破裂出血所致〔8〕。不可見出血病例(腰穿陽性)在臨床上較少見且再出血的可能性很小。Rinkel等〔2〕認為PMSH為靜脈出血所致，且不會發(fā)生再出血，所以當(dāng)CTA為陰性時，所有PMSH病例不再需要進行DSA檢查。隨后，Ruigrok等〔6〕使用數(shù)學(xué)模型來評價4種方法在排除PMSH樣出血病例中動脈瘤的效力發(fā)現(xiàn)CTA是排除PMSH樣出血病例中動脈瘤的最佳手段。此外，只有當(dāng)DSA并發(fā)癥的發(fā)生率＜0.2%時，才能作為最佳方法。

本研究不同類型的SAH比例與國外報道結(jié)果一致〔9，10〕。CTA的敏感性和特異性均類似于其他研究。部分漏診動脈瘤位于后交通動脈臨近顱底骨質(zhì)，可能由于其瘤體內(nèi)造影劑密度與周圍骨質(zhì)相當(dāng)，因此被誤認為蝶骨的一部分。結(jié)合平描CT顯示出血部位，推測動脈瘤可能存在的位置，使判讀影像數(shù)據(jù)更有針對性，提高了CTA的敏感性。當(dāng)初次DSA結(jié)果為陰性時，有必要再次行DSA檢查，甚至多次〔11〕。

CTA陰性預(yù)測值的變化，取決于平掃CT顯示的是動脈瘤樣出血、PMSH、還是不可見出血。CTA和DSA一樣能很好地排除動脈瘤。Agid等〔12〕回顧性結(jié)果表明對于SAH病例來說，平掃CT上顯示為PMSH樣出血或無可見出血時，CTA陰性結(jié)果可排除動脈瘤。Kershenovich等〔13〕回顧性分析30例CTA、DSA為陰性的PMSH出血病例并認為CTA可作為一種單獨的、可靠的診斷方法，以排除典型PMSH病例中的動脈瘤，并可能取代DSA檢查。

Westerlaan等〔14〕回顧性分析60例CTA陰性的SAH平掃CT，發(fā)現(xiàn)17例有動脈瘤樣出血，30例PMSH樣出血，13例無可見出血。74%的PMSH樣出血及CT上無可見出血的病例行DSA，發(fā)現(xiàn)CTA全部為真陰性。在動脈瘤樣出血組中，29%被證實存在動脈瘤，其中1例動脈瘤只在DSA檢查中發(fā)現(xiàn)。CTA在這兩類病例中應(yīng)用的可靠性，它能夠作為一種單獨的影像學(xué)手段排除動脈瘤。平掃CT發(fā)現(xiàn)1 d內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔出血的敏感性約為95%，并隨著時間的延長逐漸下降，同時敏感性也與出血量有關(guān)〔15〕，由于本組病例從癥狀開始至CT檢查的時間的不同，在對SAH進行分組時可能會將動脈瘤樣出血、PMH劃分為不可見出血類型，但Kelliny等〔10〕認為這并不影響研究結(jié)果。

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