吳 艷 張海寧 辛秀琴 王 媛 黃美佳 崔晶坤 楊俊玲

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院呼吸內(nèi)科，吉林 長(zhǎng)春 130041)

骨化性氣管支氣管病(TO)是指氣管、支氣管黏膜下有多發(fā)性骨質(zhì)或軟骨組織結(jié)節(jié)狀增生并突向管腔的良性病變〔1〕。到目前為止，TO的國(guó)外報(bào)道較多，但國(guó)內(nèi)報(bào)道僅70余例。經(jīng)查閱PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)〔2〕，自1964年以來(lái)文獻(xiàn)報(bào)道TO合并腫瘤的共5例，其中合并肺癌2例，結(jié)合本例共3例，且均為肺腺癌，合并肺黏液表皮樣癌、肺霍奇金淋巴瘤和胸腺瘤各1例，查閱CNKI數(shù)據(jù)庫(kù)及萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)國(guó)內(nèi)此前尚無(wú)報(bào)道。2013年12月吉林大學(xué)第二醫(yī)院呼吸內(nèi)科診斷1例骨化性氣管支氣管病合并肺腺癌患者，現(xiàn)將其臨床特點(diǎn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者，女，65歲，農(nóng)村家庭婦女。因咳嗽、咳痰伴痰中帶血17 d入院?；颊呔売?7 d前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰、痰中帶血，咳鮮紅色血絲，同時(shí)伴胸痛、氣短、劇烈咳嗽或活動(dòng)后加重，靜點(diǎn)“氨曲南”7 d后患者病情未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，行胸部CT示:胸廓對(duì)稱，左下肺團(tuán)狀軟組織影，邊緣欠光滑，雙肺散在多個(gè)點(diǎn)狀結(jié)節(jié)影，兩下肺見(jiàn)片狀高密度增濃影。患者為明確反復(fù)咳嗽、痰中帶血原因及左下肺占位性病變性質(zhì)來(lái)我院就診，門診以“肺部陰影”收入院。既往史:頸椎病病史5年，膽囊息肉病史4年?；颊唛L(zhǎng)期應(yīng)用麥桿、玉米秸等生火做飯，長(zhǎng)期接觸煙油及煙霧。無(wú)吸煙史、粉塵及特殊化學(xué)物質(zhì)接觸史，無(wú)特殊藥物及食物過(guò)敏史，無(wú)飼養(yǎng)雞鴨及寵物、花鳥(niǎo)史，無(wú)家族史。輔助檢查:凝血常規(guī):D-二聚體 703.00 μg/ml;尿常規(guī):白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)28.20/μl。血常規(guī):白細(xì)胞總數(shù) 8.3×109/L，中性粒細(xì)胞百分比71.4%，淋巴細(xì)胞百分比20.6%，單核細(xì)胞百分比5.5%，嗜酸性粒細(xì)胞百分比 1.7%，嗜堿性粒細(xì)胞百分比0.8%;生化:谷丙轉(zhuǎn)氨酶14 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶17 U/L。痰查抗酸桿菌:陰性。痰培養(yǎng)+藥敏:未找到致病菌。血?dú)夥治?pH:7.44，PCO238 mmHg，PO280 mmHg，HCO－325.8 mmol/L，BE 1.7 mmol/L。心臟彩超:二尖瓣輕度關(guān)閉不全。治療上給予抗感染、化痰、止血、對(duì)癥及支持治療后患者病情穩(wěn)定，未再出現(xiàn)痰中帶血，遂行纖維支氣管鏡肺活檢檢查，內(nèi)鏡所見(jiàn):氣管上中段可見(jiàn)較多大小不等的黃白色結(jié)節(jié)，部分融合成片，質(zhì)硬，突向管腔，黏膜腫脹不易出血。雙肺各葉段支氣管未見(jiàn)明顯黏膜增生，左肺下葉基底段黏膜僵硬，呈縱型裂襞，管腔通暢，余肺各葉、段、亞段均未見(jiàn)異常改變。遂于左肺下葉基底段行支氣管肺泡灌洗查脫落細(xì)胞，左肺下葉B9/B10行經(jīng)纖維支氣管鏡肺活檢(TBLB)術(shù)。2013年12月26日TBLB組織病理回報(bào):(左肺下葉B9 B10)腺癌(圖1)。氣管病變黏膜下軟骨組織見(jiàn)鈣化及骨化(圖1)。2013年12月26日痰脫落細(xì)胞檢查結(jié)果回報(bào):送檢標(biāo)本內(nèi)見(jiàn)有異形細(xì)胞，形態(tài)符合腺癌。根據(jù)細(xì)胞學(xué)及組織病理學(xué)報(bào)告，結(jié)合纖維支氣管鏡檢查明確診斷為原發(fā)性支氣管肺癌(腺癌)、骨化性氣管支氣管病。由于患者家庭經(jīng)濟(jì)條件困難，患者家屬放棄治療出院。隨訪該患者現(xiàn)就診于吉林大學(xué)第一醫(yī)院腫瘤內(nèi)科行化學(xué)藥物治療，目前病情尚穩(wěn)定。

圖1 病理活檢示腺癌細(xì)胞(HE，×10)

圖2 病理活檢示支氣管黏膜下軟骨組織見(jiàn)鈣化及骨化(HE，×10)

2 討論

TO起病隱匿，進(jìn)展緩慢，預(yù)后較好。目前文獻(xiàn)報(bào)道TO的患病率較低，可能與臨床醫(yī)師對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足而漏診或沒(méi)報(bào)道有關(guān)，Nienhuis等〔3〕也認(rèn)為TO實(shí)際患病率高于文獻(xiàn)報(bào)道。

目前所報(bào)道的文獻(xiàn)中有2例合并肺癌，結(jié)合本例，目前為第3例，且這3例患者肺癌的類型均為腺癌。目前研究沒(méi)有直接證據(jù)證明TO與肺腺癌的相關(guān)性，因此TO與肺腺癌兩者之間是否存在一定的關(guān)系有待進(jìn)一步研究。除此之外，文獻(xiàn)報(bào)道〔4〕TO也常合并其他疾病如肺結(jié)核、萎縮性鼻炎、碳末沉著癥等。目前TO的病因及發(fā)病機(jī)制不完全明確。公認(rèn)的與其發(fā)病可能的因素有慢性感染、化學(xué)或機(jī)械刺激、先天性氣管支氣管發(fā)育異常、退行性變性、代謝障礙和選擇性IgA缺乏癥等。此外，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道人體內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂或鈣磷代謝的異常等與TO也有一定的關(guān)系〔5〕;長(zhǎng)期接觸油煙可能也是致病因素之一〔6〕。另外部分TO患者有長(zhǎng)期化學(xué)物質(zhì)接觸史，當(dāng)脫離工作或生活環(huán)境一段時(shí)間后，癥狀明顯改善。目前關(guān)于TO的發(fā)病機(jī)制主要有:(1)氣管黏膜層中含有較多彈性纖維的固有層結(jié)締組織及黏膜下層的原始未分化結(jié)締組織在上述一種或多種原因的作用下，逐漸化生并形成軟骨細(xì)胞，鈣鹽沉著，繼而形成骨化，導(dǎo)致局部骨性結(jié)節(jié)形。同時(shí)在結(jié)節(jié)的形成過(guò)程中，骨形成蛋白也可能參與其中并起重要作用，與轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1協(xié)同促進(jìn)黏膜下結(jié)節(jié)的生長(zhǎng)〔7〕。(2)Smid等〔5〕認(rèn)為TO是氣管軟骨膜長(zhǎng)期受刺激的結(jié)果，而不是黏膜下結(jié)締組織化生來(lái)的。(3)另有學(xué)者〔8，9〕認(rèn)為TO是淀粉樣變的晚期階段，其主要依據(jù)是在局限型淀粉樣變中，偶爾見(jiàn)到骨化中心。

該病的臨床表現(xiàn)主要取決于病變范圍及管腔阻塞的程度，臨床表現(xiàn)無(wú)明顯的特異性，其中慢性咳嗽最為常見(jiàn)，其他癥狀包括咳痰、咯血、氣促、喘鳴、聲嘶，少數(shù)患者可無(wú)明顯臨床癥狀。黏膜下結(jié)節(jié)樣增生病灶使氣道解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，氣管黏膜上皮的鱗狀化生損傷了氣道的廓清功能，因此TO患者反復(fù)或持續(xù)性的存在呼吸道癥狀。若病變累及支氣管開(kāi)口，可反復(fù)發(fā)生肺不張或阻塞性肺炎。

胸部X線片和常規(guī)普通厚層 CT(層厚≥7 mm)一般不敏感，但可以發(fā)現(xiàn)其并發(fā)癥征象，如肺不張、阻塞性肺炎等。薄層CT(層厚≤2 mm)可以發(fā)現(xiàn)病變。TO的CT主要表現(xiàn)在氣管支氣管前壁和側(cè)壁黏膜下散在或多發(fā)布斑點(diǎn)鈣化狀小突起突向管腔，大多數(shù)突起直徑在1～3 mm，也有結(jié)節(jié)較大的達(dá)10 mm。

TO患者肺功能表現(xiàn)無(wú)明顯特異性，部分患者的肺功能無(wú)異常，部分可表現(xiàn)為阻塞性通氣障礙，另有部分患者存在氣道阻力增高〔10〕，但殘氣、彌散功能通常正常。目前纖維支氣管鏡檢查是診斷TO的金標(biāo)準(zhǔn)。TO病理檢查具有進(jìn)一步確診的作用。典型病理檢查可見(jiàn)黏膜下軟骨和骨組織結(jié)節(jié)狀增生，黏膜上部大量淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞等炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，部分黏膜鱗狀上皮化生及不典型增生。但由于病變質(zhì)地較硬，不易取活檢，僅憑纖維支氣管鏡檢查鏡下結(jié)果也可確診。

TO的診斷主要依靠典型的影像學(xué)表現(xiàn)、特征性的支氣管鏡下改變和組織病理表現(xiàn)。特別是在閱讀胸部CT時(shí)要注意氣管內(nèi)有無(wú)高密度影結(jié)節(jié)影，對(duì)進(jìn)一步行纖支鏡檢查來(lái)確診本病有重要診斷提示作用。TO鑒別診斷時(shí)應(yīng)注意與氣管支氣管結(jié)核、氣管軟化、結(jié)石、氣管-支氣管淀粉樣變、氣管與支氣管擴(kuò)張癥、氣管乳頭狀瘤等鑒別。目前本病無(wú)特效治療，且缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的治療指南，很大程度上是對(duì)癥支持治療，治標(biāo)不治本。一般以抗感染、止咳、化痰、解痙等處理為主。李時(shí)悅等〔10〕報(bào)道，吸入丙酸倍氯米松對(duì)癥狀有一定的改善作用。若病變嚴(yán)重導(dǎo)致氣管管腔嚴(yán)重阻塞可選擇纖支鏡下激光、微波凝固、放射、冷凍、支架植入、摘除結(jié)節(jié)等介入治療手段。盡管TO無(wú)典型的臨床癥狀和體征，但并非罕見(jiàn)病，該病是慢性咳嗽的少見(jiàn)病因之一〔11〕。臨床上一旦遇到原因不明的慢性咳嗽、痰中帶血、氣促，應(yīng)想到此病，并且應(yīng)盡快完善該病的診斷及治療方案，可提高該病的發(fā)現(xiàn)率及治愈率。

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〔2013-06-13收稿 2013-10-10修回〕