樊柳龍 (運(yùn)城市絳縣人民醫(yī)院骨科，山西 運(yùn)城 043600)

由于非骨水泥型人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)中暴露廣泛、出血多等原因?qū)е滦g(shù)后關(guān)節(jié)腔血腫形成，術(shù)后傷口愈合困難、感染等并發(fā)癥的出現(xiàn)，有效的引流方式可排空傷口內(nèi)出血，防止關(guān)節(jié)腔血腫的形成，促進(jìn)傷口的成功愈合。關(guān)節(jié)內(nèi)低負(fù)壓引流是人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見的引流方式，各種引流裝置的負(fù)壓值各異，其引流效果也具有差異。有研究〔1〕表明，負(fù)壓引流裝置可增加失血量，導(dǎo)致術(shù)后輸血量的增加。近年來隨著自然引流方式的提倡，自然引流方式成為了對非骨水泥型人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的臨床常見引流方式，但其療效一直存在爭議〔2〕。目前，關(guān)于非骨水泥型人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后自然引流與負(fù)壓引流效果的對比研究尚少報(bào)道，本研究探討自然引流方式對非骨水泥型人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后失血量的預(yù)防效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2008年1月至2013年1月擬行單側(cè)非骨水泥型人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的98例患者，納入標(biāo)準(zhǔn)〔3〕:患者均因骨科髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、股骨頸骨折或股骨頭壞死等原因行單側(cè)非骨水泥型人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，無嚴(yán)重內(nèi)科急慢性疾病，無手術(shù)禁忌證，由同組手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)〔3〕:雙側(cè)、骨水泥型人工髖關(guān)節(jié)、半髖的人工關(guān)節(jié)置換術(shù)、髖關(guān)節(jié)二次手術(shù)、髖關(guān)節(jié)感染、股骨頸骨折行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、合并營養(yǎng)不良、貧血、糖尿病、合并類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎或強(qiáng)直性脊柱炎及凝血功能障礙的患者。根據(jù)術(shù)后采取的不同引流方式將患者分為自然引流組與低負(fù)壓引流組，自然引流組50例，男36例，女14例，年齡55～78歲，平均(62.12±7.56)歲，股骨頭壞死25例，股骨頸骨折19例，髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎 6例，體重(69.82±14.36)kg，身高(1.68 ± 0.02)m，術(shù)前血紅蛋白(124.21 ±13.64)g/L，術(shù)前 Harris評分(43.24 ±6.97)分;低負(fù)壓引流組48例，男35例，女13例，年齡 56 ～77 歲，平均(61.56±6.84)歲，股骨頭壞死26例，股骨頸骨折17例，髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎5例，體重(68.97 ± 13.96)kg，身高(1.70 ± 0.03)m，術(shù)前血紅蛋白(122.97 ±12.83)g/L，術(shù)前 Harris評分(44.12 ±7.03)分。兩組患者性別、年齡、病種、身高、體重、術(shù)前血紅蛋白與Harris評分等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 全部患者術(shù)前12 h使用低分子肝素鈉(商品名:賽博利，廠商:深圳賽保爾藥業(yè)公司，批號(hào):H10980166)皮下注射0.2 ml，術(shù)前30 min使用頭孢類抗生素靜脈滴注，防止術(shù)后感染。若手術(shù)時(shí)間超過3 h，術(shù)中再一次行頭孢類抗生素的靜脈滴注。手術(shù)采用關(guān)節(jié)后外入路，關(guān)閉切口前仔細(xì)檢查創(chuàng)面出血情況，徹底止血干凈、用碘伏浸泡3～5 min、再用生理鹽水充分沖洗傷口3次后方可關(guān)閉創(chuàng)面，將引流管的內(nèi)口放置于外旋肌腱下方、股骨頸假體與髖臼假體之間，外端引出皮外后縫合固定，引流管外接引流裝置或引流袋。術(shù)后保持患側(cè)肢體外展30°，鎮(zhèn)痛采用口服止痛藥或靜脈鎮(zhèn)痛泵。術(shù)后48 h靜脈滴注頭孢類抗生素，防止術(shù)后感染的發(fā)生，術(shù)后12 h皮下注射低分子肝素鈉0.2 ml，皮下注射低分子肝素鈉0.4 ml/d，維持7 d。及時(shí)倒出引流液并計(jì)量，術(shù)后48 h拔除引流管，采用無菌紗布加壓包扎。術(shù)后2 d進(jìn)行肌肉收縮與關(guān)節(jié)主被動(dòng)屈伸的康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后14 d床邊坐立訓(xùn)練，術(shù)后21～28 d拄拐負(fù)重行走訓(xùn)練，術(shù)后42 d進(jìn)行完全負(fù)重行走訓(xùn)練。

1.2.2 引流方法 (1)自然引流方式:采用普通引流裝置(晶樂牌，規(guī)格500 ml)，由一次性連接管與引流袋組成，常壓下靠關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血壓力與重力作用下將積血吸出體外。(2)低負(fù)壓引流方式:采用低負(fù)壓引流裝置(江揚(yáng)牌，規(guī)格200 ml)，由引流管、一次性硅膠引流球、接頭、排液塞、球囊組成，捏癟球囊后產(chǎn)生低負(fù)壓使腔內(nèi)積血吸出體外，防止引流液的反流，因其負(fù)壓不均容易形成間斷性引流。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并記錄患者術(shù)后48 h引流量、隱性失血量、顯性失血量與輸血量。

1.3.1 術(shù)后隱性失血量 根據(jù)叢宇等〔4〕提出的循環(huán)血量計(jì)算，理論失血總量=總血容量×〔術(shù)前紅細(xì)胞壓積(HCT)-術(shù)后HCT〕，總血容量=K1×身高3+K2×體重+K3(男性K1=0.366 9，K2=0.032 19，K3=0.604 1;女性 K1=0.356 1，K2=0.033 08，K3=0.183 3)。隱性失血量=失血總量(理論失血總量+輸血量)-顯性失血量(術(shù)中顯性失血量+術(shù)后顯性失血量)。

1.3.2 術(shù)后顯性失血量與輸血 記錄患者術(shù)后48 h滲血量與引流血量，術(shù)后顯性失血量=滲血量+引流血量。輸血指征〔5〕:患者術(shù)后失血癥狀明顯，血紅蛋白(Hb＜90 g/L)。

1.3.3 HCT、Hb與血腫厚度 術(shù)前與術(shù)后3 d進(jìn)行血常規(guī)的檢測，記錄HCT、Hb水平。血腫厚度術(shù)后5 d采用超聲檢查，使用NEXCARE繃帶(美國3M公司)噴成保護(hù)膜，使用探頭沿切口縱軸及橫軸掃描術(shù)區(qū)，低回聲與無回聲區(qū)代表血腫區(qū)，記錄血腫厚度。

1.3.4 術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù) 全部患者采用電話隨訪方式進(jìn)行術(shù)后4、8、12個(gè)月的隨訪，根據(jù)髖關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)(Harris評分)〔6〕對髖關(guān)節(jié)進(jìn)行綜合評分，記錄患者術(shù)后4、8、12個(gè)月的Harris評分結(jié)果。

1.3.5 術(shù)后并發(fā)癥情況 觀察患者切口裂開、切口內(nèi)血腫形成、下肢靜脈血栓形成及切口淺表、深部感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用s表示，組間比較采用T檢驗(yàn)，多組樣本的計(jì)量資料比較采用方差檢驗(yàn)，多組樣本計(jì)量資料的兩兩比較采用q檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后失血、輸血情況比較 自然引流組術(shù)后48 h引 流 量 (132.57 ± 11.31)ml、顯 性 失 血 量 (162.88 ±10.34)ml與輸血量(328.14 ±25.61)ml均顯著少于低負(fù)壓引流組的(368.62 ± 15.62)ml、(384.27 ± 16.49)ml、(893.45 ±46.21)ml(均P＜0.05);自然引流組術(shù)后48 h隱性失血量為(291.34 ± 9.24)ml，顯著多于低負(fù)壓引流組的(164.79 ±10.37)ml(P ＜0.05)。

2.2 兩組患者術(shù)后Hb、血腫厚度比較 自然引流組和低負(fù)壓引流組患者術(shù)后 Hb水平、血腫厚度〔(105.61±17.84)g/L vs(103.64 ±20.31)g/L，(5.03 ±0.01)mm vs(4.95 ±0.03)mm〕比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.3 兩組患者術(shù)后4、8、12個(gè)月Harris評分情況 全部患者獲隨訪，隨訪率高達(dá)100%，隨著術(shù)后隨訪時(shí)間的延長，兩組Harris評分均逐漸增加，與前一時(shí)間段比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);兩組的 Harris評分在術(shù)后4、8、12個(gè)月分別比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況 兩組患者術(shù)后均無切口裂開，且無切口內(nèi)血腫、下肢靜脈血栓形成以及切口淺表、深部感染等并發(fā)癥發(fā)生。

表1 兩組患者術(shù)后4、8、12個(gè)月Harris評分情況(s)

表1 兩組患者術(shù)后4、8、12個(gè)月Harris評分情況(s)

046低負(fù)壓引流組 48 74.62 ±11.3685.06 ±10.0393.61 ±9.64 7.65 0.037 T 值 1.621 1.314 1.567 P值自然引流組 50 73.65 ±10.03 84.56 ±9.6492.64 ±9.06 6.98 0.0.346 0.406 0.379

3 討論

非骨水泥型人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后骨面與假體的間隙大，骨水泥壓迫、填塞與大面積骨粗糙面缺少必要組織可導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生明顯滲血現(xiàn)象。研究發(fā)現(xiàn)〔7〕，非骨水泥型人工髖關(guān)節(jié)假體術(shù)后出血量明顯高于骨水泥型人工髖關(guān)節(jié)假體，提示骨水泥具有一定的止血功能。研究〔8〕還發(fā)現(xiàn)，非骨水泥型全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后失血量顯著多于骨水泥固定型與混合固定型，提示手術(shù)方式是增加術(shù)后失血量的因素之一。因而，非骨水泥型全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后失血量大，常常導(dǎo)致術(shù)后關(guān)節(jié)內(nèi)血腫形成、貧血，影響傷口的愈合、疼痛及關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

深部血腫有利于細(xì)菌的生長繁殖，過多的關(guān)節(jié)腔血腫增加了感染的發(fā)生，術(shù)后常規(guī)進(jìn)行引流是減少關(guān)節(jié)內(nèi)血腫形成的重要措施。低負(fù)壓引流是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后常用的引流方式，其負(fù)壓的高低及壓力均衡性影響了引流的效果，臨床一般調(diào)節(jié)負(fù)壓在60～80 kPa。由于高負(fù)壓引流不僅增加了術(shù)后的出血量，甚至加重貧血，因此，在保證通暢引流的前提下，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后適當(dāng)調(diào)節(jié)負(fù)壓，避免負(fù)壓的過大增加了術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)。自然引流方式是指在常壓下靠積血的壓力及重力作用下將積血吸出體外，有研究〔9〕認(rèn)為負(fù)壓不均衡可導(dǎo)致間斷引流，引流效果并不優(yōu)于自然引流方式，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的出血包括隱性失血與顯性失血，隱性失血是指外滲到組織間隙、溶血作用丟失的Hb與仍積留關(guān)節(jié)內(nèi)的血;顯性失血是指引流出來的血與敷料表面滲血。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后自然引流的顯性失血量、輸血量顯著少于低負(fù)壓引流，其原因主要為:①低負(fù)壓引流裝置降低了關(guān)節(jié)腔后負(fù)荷，增加了血管內(nèi)外壓力差值，關(guān)節(jié)腔血管擴(kuò)張，增加了破損血管的出血量〔10〕。②低負(fù)壓引流裝置的抽吸作用是組織間隙的血液向外流，引流量增多〔10〕。因此，自然引流方式較低負(fù)壓引流在非骨水泥型人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后失血中具有預(yù)防價(jià)值。

本研究提示了自然引流隱性失血較低負(fù)壓引流稍多的原因可能是:靠積血壓力及重力作用排出積血的自然引流隨著積血的減少，關(guān)節(jié)腔壓力減少，積血往外流的速度減慢，血液凝固阻塞引流管，形成較低負(fù)壓引流更長的血凝塊〔11〕。另一方面，缺乏抽吸作用的自然引流裝置關(guān)節(jié)內(nèi)外壓相等，沒有足夠動(dòng)力將殘余積血吸出〔12〕。最后，通過本研究還發(fā)現(xiàn)，兩種引流方式患者術(shù)后Hb水平、血腫厚度、Harris評分結(jié)果相近，無切口裂開、血腫形成、靜脈血栓形成及感染等術(shù)后并發(fā)癥。經(jīng)12個(gè)月隨訪后提示，兩種引流方式均對髖關(guān)節(jié)的術(shù)后恢復(fù)無明顯影響，提示兩種引流方式在Hb變化、血腫形成及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況等無顯著性差異。因此，臨床上應(yīng)注意復(fù)查Hb，避免貧血的出血，注意擠出關(guān)節(jié)腔積血。人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后引流的目的主要是減少關(guān)節(jié)積血、感染及其術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)，促進(jìn)關(guān)節(jié)的康復(fù)。因此，在有效引流的基礎(chǔ)上，及時(shí)輸血避免貧血，注重術(shù)后鎮(zhèn)痛治療，以免影響了關(guān)節(jié)的恢復(fù)，經(jīng)自然引流與低負(fù)壓引流的對比研究發(fā)現(xiàn)，自然引流方式對非骨水泥型人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后失血量具有更佳的預(yù)防效果。

1 梅曉亮，郭 亭，趙建寧，等.人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后有效引流方法的臨床對照試驗(yàn)〔J〕.中國骨傷，2010;23(9):672-4.

2 孫建輝.加壓包扎與負(fù)壓引流預(yù)防全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后失血量效果比較〔J〕.實(shí)用醫(yī)藥雜志，2010;27(3):202-4.

3 陳建常，歐 勇.非骨水泥型人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后兩種引流方式的比較〔J〕.中國矯形外科雜志，2013;21(14):1397-1.

4 叢 宇，曾曉峰，包倪榮，等.人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后隱性失血的影響因素及相關(guān)機(jī)制〔J〕.醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2011;24(6):611-4.

5 曹國平，邊紅光，胡建鑫，等.單側(cè)初次人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后隱形失血的初步分析〔J〕.中華創(chuàng)傷雜志，2012;28(7):654-7.

6 雷光華，曾凱斌，李康華，等.解剖型非骨水泥全髖人工關(guān)節(jié)置換術(shù)近中期療效研究〔J〕.中國修復(fù)重建外科雜志，2007;21(3):244-6.

7 安維軍，葉 鵬，孫建斌，等.雙極人工股骨頭置換術(shù)治療老年股骨頸骨折療效觀察〔J〕.寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2011;33(11):1058-60.

8 陳述祥，劉 彥.人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的隱性失血〔J〕.中國矯形外科雜志，2012;20(16):1474-6.

9 杜儉英.單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后傷口常壓引流和負(fù)壓引流比較分析〔J〕.護(hù)理學(xué)雜志，2011;26(16):40-1.

10 Arndt JM，Wera GD，Goldberg VM.An initial experience with hip resurfacing versus cementless total hip arthroplasty〔J〕.HSS J，2013;9(2):145-9.

11 李 軍，周 云，荊玨華.兩種抗凝藥物對人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)隱性失血的影響比較〔J〕.中國修復(fù)重建外科雜志，2013;27(4):432-5.

12 李 筱.常壓引流對單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的引流效果〔J〕.中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2012;9(17):191-2.