陳 林 張智勇 趙 蕊 李 婷 (唐山市第二醫(yī)院麻醉科，河北 唐山 063000)

接受骨科手術(shù)治療的年老或體質(zhì)較差的患者，由于手術(shù)創(chuàng)傷、氣管導(dǎo)管拔除等刺激，可能會(huì)引起一系列的不良反應(yīng)，如血壓大幅升高、心肌耗氧量增多、術(shù)后蘇醒緩慢、切口劇烈疼痛等〔1〕。在全麻過(guò)程中經(jīng)過(guò)適當(dāng)?shù)奶幚恚缡褂忙?腎上腺素能受體激動(dòng)劑右美托咪啶等，能起到一定的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、平穩(wěn)血壓的作用〔2〕。星狀神經(jīng)節(jié)阻滯(SGB)是近年來(lái)臨床麻醉應(yīng)用較多的一種神經(jīng)節(jié)阻滯方法，適應(yīng)證較為廣泛，但目前尚無(wú)結(jié)合右美托咪啶用于骨科全麻手術(shù)的臨床報(bào)道。本文選取本院骨科對(duì)SGB應(yīng)用在全麻手術(shù)中進(jìn)行臨床評(píng)價(jià)。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2012年2月至2013年1月接受全麻處理的老年患者116例，男72例，女44例，年齡≥65歲，平均(69.72±3.45)歲，美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ～Ⅲ級(jí)，患者肝、腎功能未見(jiàn)異常，術(shù)前2 w內(nèi)未曾服用過(guò)能與右美托咪啶產(chǎn)生藥效學(xué)相互作用的阿片類和苯二氮卓類藥物，對(duì)循環(huán)系統(tǒng)有影響的藥物。SGB 5 min后均出現(xiàn)霍納綜合征，陰性患者均已剔除。研究已通過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有入組患者均已簽署知情協(xié)議書(shū)。通過(guò)隨機(jī)數(shù)字表法，將入組患者隨機(jī)分為兩組，每組58例。兩組患者年齡、性別比例、體重、ASA分級(jí)、手術(shù)類型以及手術(shù)時(shí)間等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 方法

1.2.1 SGB 在全麻誘導(dǎo)前15 min，進(jìn)行穿刺點(diǎn)定位，于胸鎖關(guān)節(jié)上2.5 cm，正中線旁開(kāi)1.5 cm處進(jìn)針，下方約1.3 cm橫突處即為星狀神經(jīng)節(jié)位置。用手指向外側(cè)分離頸動(dòng)脈，觸及第6頸椎橫突前結(jié)節(jié)后進(jìn)針，抽吸無(wú)血液后注入1%利多卡因10 ml。本次試驗(yàn)為減少各種變量對(duì)研究結(jié)果造成的誤差，統(tǒng)一選擇左側(cè)神經(jīng)節(jié)進(jìn)行阻滯，入組患者均出現(xiàn)霍納綜合征。

1.2.2 麻醉方法 建立靜脈通道，20 min內(nèi)按照6 ml/kg給予乳酸鈉林格氏液，觀察組麻醉誘導(dǎo)前15 min進(jìn)行SGB和右美托咪啶輸注(0.25 μg/kg，15 ml，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，批號(hào)12070334)，對(duì)照組僅輸注右美托咪啶。全組患者采用靜脈快速誘導(dǎo)，3 min后行氣管插管，呼吸機(jī)通氣頻率12次/min，潮氣量 10 ml/kg，呼氣末二氧化碳分壓 35～45 mmHg。麻醉維持使用瑞芬太尼(20 ～30 μg·kg-1·h-1)和異丙酚(5 mg·kg-1·h-1)靜脈輸注，間斷性使用肌松藥物維庫(kù)溴銨0.03 mg/kg。

表1 兩組患者一般資料比較結(jié)果(n=58，s)

表1 兩組患者一般資料比較結(jié)果(n=58，s)

組別 年齡(歲)性別(男/女)體重(kg)ASA 分級(jí) 手術(shù)類型Ⅰ Ⅱ Ⅲ 肱骨 股骨 脛腓骨 髖關(guān)節(jié)手術(shù)時(shí)間(min)109.27 ±24.84對(duì)照組 70.15 ±5.52 35/23 56.72 ±8.93 18 26 14 11 21 10 16 110.12 ±30.92 t或 χ2/P 值 1.250/0.249 0.146/0.895 0.896/0.417 0.200/觀察組 69.02 ±4.11 37/21 55.21 ±9.21 19 27 12 10 19 12 17 0.858 0.360/0.817 0.163/0.874

1.2.3 觀察指標(biāo) 采用盲法觀察全組患者術(shù)畢自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間(患者能夠準(zhǔn)確回答醫(yī)師提出的簡(jiǎn)單問(wèn)題)，氣管插管拔除時(shí)間，氣管插管拔除前、拔除后1 min的血壓情況，蘇醒后5 min疼痛情況應(yīng)用視覺(jué)模擬疼痛法(VRS)評(píng)分，并記錄患者全麻恢復(fù)期不良反應(yīng)如惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)、躁動(dòng)等發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS17.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用s表示，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者全麻恢復(fù)情況及VRS評(píng)分 觀察組全麻恢復(fù)期自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、氣管插管拔除時(shí)間及VRS得分均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05，P＜0.01)。見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者拔管前后的血壓情況 拔管前兩組患者的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)及心率(HR)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，拔管后1 min觀察組 SBP、DBP及 HR均明顯低于對(duì)照組。見(jiàn)表3。

2.3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況 雖然觀察組患者在全麻恢復(fù)期的惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)、躁動(dòng)、嗆咳以及不良反應(yīng)總?cè)藬?shù)上要低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.5)，見(jiàn)表4。

表2 兩組患者全麻恢復(fù)情況及VRS評(píng)分(n=58，s)

表2 兩組患者全麻恢復(fù)情況及VRS評(píng)分(n=58，s)

得分觀察組組別 自主呼吸恢復(fù)時(shí)間(min)蘇醒時(shí)間(min)插管拔除時(shí)間(min)VRS 2.72 ±1.25 10.13 ±3.82 8.12 ±2.40 2.74 ±0.81對(duì)照組 3.32 ±1.57 12.26 ±4.57 9.56 ±3.37 3.22 ±1.19 t值 2.277 2.723 2.651 2.539 P值0.043 0.009 0.009 0.016

表3 兩組患者拔管前后血壓情況(n=58，s)

表3 兩組患者拔管前后血壓情況(n=58，s)

組別 拔管前SBP(mmHg)DBP(mmHg)HR(次/min)拔管后SBP(mmHg)DBP(mmHg)HR(次/min)觀察組 119.89 ±10.42 74.59 ±6.42 72.55 ±8.82 121.25 ±13.26 75.26 ±7.21 73.92 ±9.06對(duì)照組 121.42 ±11.18 72.82 ±7.25 74.47 ±8.23 127.24 ±14.22 79.19 ±7.36 79.07 ±8.99 t/P 值 0.762/0.627 1.392/0.194 1.212/0.217 2.346/0.031 2.905/0.008 3.073/0.006

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較(n=58，n)

3 討論

骨科手術(shù)是外科手術(shù)中創(chuàng)傷較大的一類手術(shù)，除了手術(shù)創(chuàng)傷，全麻過(guò)程中的氣管插管、拔管等不良刺激均會(huì)影響到患者特別是老年患者手術(shù)階段生命體征的平穩(wěn)，給手術(shù)帶來(lái)一定的風(fēng)險(xiǎn)，并且影響患者全麻后的恢復(fù)〔3，4〕。目前臨床上多在麻醉誘導(dǎo)前給予一定量的α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑右美托咪啶輔助控制血壓、心率以及加速患者全麻結(jié)束后的恢復(fù)〔5～7〕，臨床效果尚可。

SGB目前是臨床麻醉治療中應(yīng)用最為廣泛的一種神經(jīng)節(jié)阻滯方法，星狀神經(jīng)節(jié)及頸交感干分布范圍廣，涉及免疫、內(nèi)分泌及循環(huán)多個(gè)系統(tǒng)，通過(guò)對(duì)星狀神經(jīng)節(jié)進(jìn)行阻滯能治療多種疾病〔8〕。在手術(shù)全麻中引入SGB，通過(guò)其降低術(shù)中對(duì)心血管系統(tǒng)的刺激，并結(jié)合SGB廣泛的治療效果，使患者機(jī)體能夠在各種刺激影響下保持相對(duì)穩(wěn)定的體征。

本研究結(jié)果提示在聯(lián)合SGB下患者更容易從全麻過(guò)程中恢復(fù)，與患者生命體征更加穩(wěn)定有關(guān)。蘇醒后5 min的VRS評(píng)分，觀察組也顯著低于對(duì)照組，這與SGB在疼痛方面的治療優(yōu)勢(shì)有關(guān)，有研究指出SGB可明顯降低患者血中5-羥色胺、皮質(zhì)醇、血管緊張素Ⅱ、醛固酮以及P物質(zhì)的含量，而這些物質(zhì)均與機(jī)體的疼痛刺激有關(guān)〔9〕。而從拔管前后患者血壓情況來(lái)分析，再次驗(yàn)證了SGB與右美托咪啶的聯(lián)合作用下患者在接受外來(lái)刺激時(shí)體征更加穩(wěn)定，這與SGB降低了心臟的興奮性，同時(shí)右美托咪啶通過(guò)激動(dòng)α2腎上腺素能受體使機(jī)體去甲腎上腺素分泌減少〔10〕，共同減輕了機(jī)體因外來(lái)刺激而產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)。

從兩組患者全麻后不良反應(yīng)來(lái)看，可能與樣本數(shù)目較少有關(guān)，也可能是SGB在降低全麻不良反應(yīng)發(fā)生上效果不甚顯著有關(guān)，具體情況仍需要進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上，通過(guò)將SGB應(yīng)用在骨科全麻中配合右美托咪啶使用，比單純使用右美托咪啶取得了更好的臨床效果，不僅使患者術(shù)中生命體征更加穩(wěn)定，加速患者全麻恢復(fù)時(shí)間，而且能夠明顯緩解患者全麻結(jié)束后的創(chuàng)口疼痛，效果確切，但是否能推廣到所有外科手術(shù)治療中，仍需廣大臨床工作者的共同努力。

1 楊小虎，彭小根，陳明慧，等.右美托咪啶對(duì)頸叢麻醉下甲狀腺手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的影響〔J〕.上海醫(yī)學(xué)，2011;34(10):747-9.

2 劉 欣，莫 堅(jiān)，劉 新，等.右美托咪定對(duì)顱腦手術(shù)全麻蘇醒期應(yīng)激反應(yīng)的影響〔J〕.臨床麻醉學(xué)雜志，2011;27(11):1070-1.

3 Tormenli MJ，Maserati MB，Bonfield CM，et al.Perioperative surgical complications of transforaminal lumbar interbody fusion:a single-center experience〔J〕.J Neurosurgery Spine，2012;16(1):44-50.

4 An JY，Kim KM，Kim YM，et al.Surgical complications in gastric cancer patients preoperatively treated with chemotherapy:their risk factors and clinical relevance〔J〕.Ann Surg Oncol，2012;19(8):2452-8.

5 Anderson CR，MacKay MW，Marc H，et al.Stability of dexmedetomidine 4 μg/ml in polypropylene syringes〔J〕.Am J Health Syst Pharma，2012;69(7):595-7.

6 Aoki M，Nishimura Y，Baba H，et al.Effects of dexmedetomidine hydrochloride on postoperative sedation in cardiovascular surgery〔J〕.Kyobu Geka，2006;59(13):1181-5.

7 吳新民，許 幸，王俊科，等.靜脈注射右美托咪啶輔助全身麻醉的有效性和安全性〔J〕.中華麻醉學(xué)雜志，2007;27(9):773-6.

8 曾 西，王德軍，王留根，等.星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療腦卒中后吞咽障礙的療效觀察〔J〕.中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2011;33(2):114-5.

9 Haest K，Kumar A，Vancalster B，et al.Stellate ganglion block for the management of hot flashes and sleep disturbances in breast cancer survivors:an uncontrolled experimental study with 24 weeks of follow-up〔J〕.Ann Oncol，2012;23(6):1449-54.

10 胡憲文，張 野，孔令鎖，等.不同劑量右美托咪啶抑制氣管插管誘發(fā)患者心血管反應(yīng)效應(yīng)的比較〔J〕.中華麻醉學(xué)雜志，2010;30(11):1304-6.