湯衛(wèi)兵 王 志 徐 鳳 鄭 偉 滕 樂 孟 醒 魏海巍

(解放軍第208醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，吉林 長(zhǎng)春 130062)

液體復(fù)蘇是重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)醫(yī)生經(jīng)常遇到的問題，同時(shí)也是ICU醫(yī)生所面臨的難題之一，尤其對(duì)于進(jìn)行機(jī)械通氣的老年休克患者，病情危重，病理生理狀態(tài)迅速變化，血流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)復(fù)雜，迫切需要簡(jiǎn)便、有效的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)手段指導(dǎo)臨床治療。本研究應(yīng)用Vigileo監(jiān)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)老年機(jī)械通氣休克患者的液體復(fù)蘇，探討Vigileo監(jiān)測(cè)系統(tǒng)在老年患者液體復(fù)蘇中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年1月至2013年6月收入本院ICU進(jìn)行機(jī)械通氣的休克患者30例，其中男20例，女10例，平均年齡(65.2±5.1)歲。其中膿毒性休克8例，低血容量性休克15例，創(chuàng)傷性休克3例(交通事故傷，均不需急診手術(shù))，心源性休克4例，所有患者分為常規(guī)組15例和Vigileo組15例，兩組患者的一般資料具有可比性。排除標(biāo)準(zhǔn):既往有嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全疾病，惡性腫瘤，重度肥胖等。

1.2 方法 所有患者入ICU后立即予床旁多功能監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)心率、血壓、呼吸、血氧飽和度(SpO2)、心電圖，常規(guī)留置胃管、尿管，放置右鎖骨下深靜脈導(dǎo)管，記錄中心靜脈壓(CVP)，檢測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治?，調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。Vigileo組通過橈動(dòng)脈置管連接Vigileo監(jiān)護(hù)儀(美國(guó)愛德華公司)。患者一經(jīng)診斷立即進(jìn)行容量復(fù)蘇，復(fù)蘇為先晶體后膠體。同時(shí)，均常規(guī)進(jìn)行病因處理、呼吸機(jī)輔助通氣、抗感染、維持電解質(zhì)酸堿平衡、營(yíng)養(yǎng)支持及對(duì)癥治療。常規(guī)組根據(jù)臨床癥狀、生命體征、尿量、CVP指導(dǎo)容量復(fù)蘇，Vigileo組根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)每搏量變異度(SVV)、心輸出量(CO)、外周血管阻力(SVR)指導(dǎo)容量復(fù)蘇。復(fù)蘇終點(diǎn)為患者主要癥狀改善，收縮壓＞90 mmHg或平均動(dòng)脈壓＞60 mmHg、尿量＞0.5 ml·kg-1·h-1、心率 ＜100 次/min 等指標(biāo)。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者復(fù)蘇前后氧合指數(shù)、CVP、平均動(dòng)脈壓(MAP)、復(fù)蘇時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間。記錄Vigileo組復(fù)蘇前后血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)SVV、CO、SVR的變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以s表示，組間比較采用成組資料的t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 Vigileo組復(fù)蘇前后血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的變化 Vigileo組復(fù)蘇后 CO(6.4 ± 2.5)L/min、SV(65.5 ± 11.3)ml、SVV(7.8 ±4.0)%、SVR(1 090 ±200)dynes.sec/cm5等各項(xiàng)指標(biāo)均較復(fù)蘇前明顯改善〔(4.0 ± 1.2)L/min、(45.2 ± 14.1)ml、(16.7 ±3.4)%及(1 380 ±240)dynes.sec/cm5，P ＜0.05〕。

2.2 兩組復(fù)蘇前后指標(biāo)的變化 兩組患者復(fù)蘇前心率、MAP、CVP及氧合指數(shù)無明顯差異，復(fù)蘇后兩組心率較復(fù)蘇前下降，MAP、氧合指數(shù)較復(fù)蘇前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而兩組CVP與復(fù)蘇前比較無明顯變化(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組復(fù)蘇前后指標(biāo)的變化( s，n=15)

表1 兩組復(fù)蘇前后指標(biāo)的變化( s，n=15)

與復(fù)蘇前比較:1)P＜0.05;與常規(guī)組比較:2)P＜0.05

HR(次/min)110.5 ±18.5108.3 ±20.698.2 ±15.61)94.8 ±14.71)MAP(mmHg)56.3 ±6.6 56.8 ±5.1 68.4 ±7.11)71.1 ±6.41)CVP(cmH2O))8.1 ±3.7 7.9 ±2.4 8.3 ±5.4 9.0 ±4.2氧合指數(shù)(mmHg)168 ±51.4 165±48.1 205±25.51)238±28.41)2)

2.3 兩組復(fù)蘇時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間的變化 Vigileo組復(fù)蘇時(shí)間〔(5.1 ±2.3)h〕、機(jī)械通氣時(shí)間〔(2.9 ±1.5)d〕短于常規(guī)組〔(8.6 ±3.4)h，(4.5 ±2.5)d〕(P ＜0.05)。

3 討論

早期及時(shí)的容量復(fù)蘇以盡快恢復(fù)組織灌注是治療休克的首要關(guān)鍵措施。但不能盲目補(bǔ)液，有研究〔1〕認(rèn)為，液體輸入過多或不足均可影響復(fù)蘇效果，發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥及影響預(yù)后。進(jìn)行機(jī)械通氣的休克患者血流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)更加復(fù)雜，傳統(tǒng)的監(jiān)測(cè)指標(biāo)常不同程度地受以機(jī)械通氣的影響，因此采用有效而精確的監(jiān)測(cè)指標(biāo)顯得尤為重要。

Vigileo監(jiān)測(cè)系統(tǒng)是基于動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)心輸出量的一種微創(chuàng)方法，只需普通動(dòng)脈穿刺，通過FloTrac傳感器與Vigileo監(jiān)護(hù)儀連接，通過橈動(dòng)脈導(dǎo)管獲得動(dòng)脈波形并連續(xù)分析得出心輸出量，從而得到CO、SVV、SVR等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，無需通過中心靜脈插管也不用熱稀釋法注射進(jìn)行校正，具有微創(chuàng)、指標(biāo)全面、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)等特點(diǎn)〔2〕。SVV是Vigileo監(jiān)測(cè)中的一項(xiàng)重要指標(biāo)，是由于機(jī)械通氣使胸腔內(nèi)壓發(fā)生變化導(dǎo)致SV出現(xiàn)波動(dòng)而產(chǎn)生的，故SVV能較好地反映機(jī)械通氣患者的容量狀況〔3〕。有研究顯示，SVV與傳統(tǒng)的監(jiān)測(cè)指標(biāo)HR、MAP、CVP相比有更高的敏感性與特異性，可以用于手術(shù)中預(yù)測(cè)補(bǔ)液反應(yīng)并指導(dǎo)容量治療〔4〕。Bodin等〔5〕的研究顯示，以 SVV ＞10%作為預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性的敏感度為91.7%，特異度為83.3%。

Vigileo組根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)指導(dǎo)容量復(fù)蘇，SVV＞13%提示患者有良好的容量反應(yīng)性，需繼續(xù)補(bǔ)液，若SVV＜13%，考慮容量耐受性差需控制補(bǔ)液，必要時(shí)可使用血管活性藥物。Vigileo組復(fù)蘇后SV、CO、SVV等指標(biāo)較復(fù)蘇前明顯改善，提示Vigileo監(jiān)測(cè)系統(tǒng)可有效地指導(dǎo)容量復(fù)蘇，更快地達(dá)到復(fù)蘇效果，不增加容量負(fù)荷。本研究提示Vigileo監(jiān)測(cè)指導(dǎo)下的容量復(fù)蘇可以盡早達(dá)到復(fù)蘇終點(diǎn)，盡快恢復(fù)組織灌注，改善氧供，進(jìn)一步減少機(jī)械通氣相關(guān)并發(fā)癥，降低患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

總之，Vigileo監(jiān)測(cè)在進(jìn)行機(jī)械通氣的休克患者中可為臨床醫(yī)生提供動(dòng)態(tài)、實(shí)時(shí)、有效的信息，使醫(yī)生有據(jù)可依，避免盲目性和經(jīng)驗(yàn)性，及時(shí)采取有效措施，真正做到目標(biāo)化、精確化治療。另外，Vigileo組本身安全性也較好，本研究中無一例發(fā)生穿刺處感染、出血、血栓、栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。

1 Alsous F，Khamiees M，Deglmlamo A，et al.Negative fluid balance predicts survival in patients with septic shock:a retrospective pilot study〔J〕.Chest，2000;117(16):1749-54.

2 Mehta Y，Chand BK，Sawhney R，et al.Cardiac output monitoring:comparison of a new arterial pressure waveform analysis to the bolus thermodilution technique in patients undergoing off-pump coronary artery bypass surgery〔J〕.Cardiothorac Vase Anesth，2008;22(3):394-9.

3 Daniel DB，Gernot M，Andrew T，et al.Arterial pressure-based cardiac output monitoring:a multicenter validation of the third-generation software in septic patients〔J〕.Intensive Care Med，2011;37(2):233-40.

4 Garcia M，Anselmo Gil，Romero C.Dynamic arterial elastance to predict arterial pressure response to volume loading in preload-dependent patients〔J〕.Critical Care，2011;15(1):R15.

5 Bodin K，Rungsun B.Prediction of fluid responsiveness in septic shock patients:comparing stroke volume variation by FolTrac/Vigileo and automated pulse pressure variation〔J〕.Eur J Anaesthesiology，2012;29(1):64-9.