孫克紅 杜秀

(中國人民解放軍第四六四醫(yī)院血液凈化中心，300381)

自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析患者最理想的血管通路之一，它具有血流量充足，費(fèi)用低廉，取材方便及血栓和感染發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)[1]。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺亦是維持性血液透析患者的生命線，如何對(duì)患者內(nèi)瘺進(jìn)行保護(hù)性穿刺是延長內(nèi)瘺使用壽命，提高生存質(zhì)量的有力保證，傳統(tǒng)動(dòng)脈穿刺方法采用動(dòng)脈端離心性穿刺，但此法穿刺易引起假性動(dòng)脈瘤，內(nèi)瘺狹窄、堵塞等并發(fā)癥，離心方向穿刺給護(hù)士的穿刺也帶來不便，不易掌握穿刺角度，易引起穿刺失敗。為提高動(dòng)脈穿刺成功率，減少患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥，本科于2013-07—12采用動(dòng)脈向心方向穿刺，臨床效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取糖尿病腎病動(dòng)靜脈內(nèi)瘺規(guī)律透析患者80例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各40例，觀察組采用動(dòng)脈端向心方向穿刺法，對(duì)照組采用動(dòng)脈端離心方向穿刺法(排除：使用過程中因內(nèi)瘺堵塞)，其中男48例，女32例；年齡27～74歲，平均年齡(62.8±15.46)歲；透析3次/周，4 h/次，兩組年齡、性別、基礎(chǔ)病及透析時(shí)間、次數(shù)無明顯差異性，具有可比性。

1.2 方法 兩組患者的穿刺均由相對(duì)固定具有經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士進(jìn)行穿刺，均采用16號(hào)穿刺針，穿刺點(diǎn)距內(nèi)瘺吻合口為3～5 cm以上，針尖斜面向上與皮膚成20°～40°角刺入，見血后放低角度平行推入0.5～1 cm即可，穿刺完畢后妥善固定。觀察組采用動(dòng)脈端向心方向穿刺法，對(duì)照組采用動(dòng)脈端離心方向穿刺法。

1.3 觀察指標(biāo) ①記錄兩組一次性穿刺成功率。②6個(gè)月后比較兩組穿刺法假性動(dòng)脈瘤發(fā)生率、內(nèi)瘺狹窄及動(dòng)脈堵塞率，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：假性動(dòng)脈瘤直徑大于15 mm，內(nèi)瘺狹窄表現(xiàn)為血流量不足或較原來減少，瘺口處聽到非連續(xù)的收縮期粗糙及高調(diào)的血管雜音[2]。內(nèi)瘺堵塞表現(xiàn)為血流量不足，瘺口聽診雜音減弱或消失、觸診震顫感減弱或消失[3]。應(yīng)用血管彩色多普勒超聲檢查可明確診斷。③比較兩組穿刺方法的透析效率，分別于透析前后抽取患者血標(biāo)本各1次，測(cè)定其尿素氮(BUN)、肌酐(Scr)值，計(jì)算其清除率[4]。

2 結(jié)果

2.1 兩組清除率比較 兩組透析前后肌酐、尿素氮清除比較無明顯差異性(表1)。

2.2 兩組一次性穿刺成功率比較 觀察組動(dòng)脈端一次穿刺成功率為97.99%，明顯高于對(duì)照組87.97%(表2)。

2.3 兩組內(nèi)瘺并發(fā)癥比較 觀察組在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺發(fā)生皮下血腫、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈狹窄及內(nèi)瘺堵塞等并發(fā)癥明顯低于對(duì)照組(表3)。

表1 兩組清除率比較

表2 兩組動(dòng)脈穿刺一次成功率比較

表3 兩組患者內(nèi)瘺并發(fā)癥比較

3 結(jié)論

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺動(dòng)脈端穿刺分為向心性和離心性穿刺，傳統(tǒng)動(dòng)脈端穿刺認(rèn)為離心方向穿刺可以提高血流量，減少再循環(huán)，透析效果好。但是通過實(shí)驗(yàn)觀察顯示在無明顯差異。

糖尿病患者由于長期血管病變導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化，血管彈性減弱，血管內(nèi)膜鈣化，肥厚狹窄甚至血管畸形，造成血管條件差等增加穿刺難度。長期的離心方向穿刺，穿刺點(diǎn)在內(nèi)瘺血管壁處產(chǎn)生一個(gè)與血流方向相反的小活瓣膜，每次透析結(jié)束時(shí)壓迫止血困難，容易形成皮下血腫[5]。動(dòng)脈端向心方向穿刺在操作上簡便、省力，能提高一次性穿刺成功率，且操作時(shí)護(hù)士容易掌握穿刺進(jìn)針角度，拔針時(shí)血流自動(dòng)將小活瓣與血管吻合，容易壓迫止血，避免引起血腫。

傳統(tǒng)離心方向穿刺在透析中由于血泵流速作用致使在血管內(nèi)血流方向形成沖擊力和吸引力，易形成動(dòng)脈瘤。尤其是糖尿病腎病患者，長期沖擊力和吸引力，局限在穿刺點(diǎn)與瘺口之間的局部神經(jīng)被“離斷”，纖維組織增生，受損血管逐漸擴(kuò)張，甚至形成膨出的動(dòng)脈瘤[6]。動(dòng)脈瘤程度嚴(yán)重可導(dǎo)致動(dòng)靜脈穿刺點(diǎn)間內(nèi)瘺下沉或動(dòng)脈瘤內(nèi)形成血栓，使血流量減少或血管閉塞[7]。向心方向穿刺點(diǎn)愈合后血管壁光滑，不易導(dǎo)致血小板聚集及血栓形成，減少內(nèi)瘺狹窄及堵塞發(fā)生[8]，延長內(nèi)瘺使用壽命。

4 小結(jié)

糖尿病腎病患者動(dòng)脈端采用向心方向穿刺法，能保證與離心方向穿刺同樣的透析效果，穿刺時(shí)護(hù)士容易掌握進(jìn)針角度，穿刺省力，提高一次穿刺成功率，避免了因反復(fù)穿刺引起皮下血腫，減少內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患者痛苦，從而延長內(nèi)瘺使用壽命，糖尿病動(dòng)脈端采用向心方向穿刺，減輕護(hù)士工作量，提高工作效率，值得推廣。

[1]丁諾，安可.紐扣眼穿刺法對(duì)糖尿病患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用效果的影響[J].中國醫(yī)藥指南，2013，11(15)：438.

[2]王玲，郝俊，胡桂蓮.向心性穿刺對(duì)血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的影響[J].臨床護(hù)理雜志，2009，8(6)：40-41.

[3]朱偉萍.向心性穿刺對(duì)血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率影響的觀察[J].天津護(hù)理，2010，18(6)：314-315.

[4]陳莉，劉毅，鄭塵非.劉毅永久性深靜脈置管對(duì)血液透析患者營養(yǎng)狀態(tài)及透析效果的影響[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2007，8(8)：462-465.

[5]蘇雅平，趙會(huì)文，董軍，等.向心性穿刺內(nèi)瘺動(dòng)脈端對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺相關(guān)并發(fā)癥的影響[J].河北聯(lián)合大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，11(14)：836-837.

[6]李莉，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺順血流方向穿刺的臨床觀察[J].護(hù)理研究，2010，11(24)：2871-2872.

[7]張會(huì)敏，盧方平，劉永泉.尿毒癥患者開始血液透析時(shí)血管通路調(diào)查[J].中國血液凈化，2006，5(7)：370-372.

[8]王雪梅，邢淑巧，牛兆青.向心方向穿刺動(dòng)靜脈內(nèi)瘺對(duì)再循環(huán)率及透析充分性的影響[J].護(hù)理研究，2009，23(2)：342-343.