劉紅玉 (天津市濱海新區(qū)塘沽婦幼保健院兒科，天津 300451)

輕度顱腦損傷(MHI)是常見于兒童，而兒童的MHI癥狀不典型，所以很難決定是否需要對患兒進行CT掃描。無指征的CT掃描不僅會對患兒造成放射性傷害，而且浪費了醫(yī)療資源，給患兒造成多余的負擔。為了應對這一局面，兒童MHI臨床診斷預測規(guī)則(CPR)正在被研究［1］。理想的CPR應準確界定有疑似癥狀患兒進行最小量CT掃描的必要性［2］。本研究旨在確定與MHI患兒CT掃描患兒相關的陽性癥狀［3］。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本研究是在兒科急診進行，顱腦損傷患兒由兒科醫(yī)師進行評估，數(shù)據(jù)記錄在格式化的“顱腦損傷評估表”中，其中包括全面的臨床檢查結果和頭部CT掃描結果。收集2006年1月1日～2013年3月所有格拉斯哥昏迷評分(GCS)≥13分且年齡≤12歲的MHI患兒進行回顧性分析。本研究對所有研究對象進行滿分為15分的格拉斯哥昏迷評分(GCS)。為了確定進行CT掃描的特異性變量，把CT掃描結果分為正常和異常兩類［4］。CT掃描結果異常定義為任何部位顱骨骨折、腦水腫、硬膜外血腫、硬膜下血腫、腦挫裂傷、腦內(nèi)血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血。用于分析的相關變量包括年齡、性別、受傷原因(道路交通事故、跌倒和打擊傷)、意識障礙、嘔吐、耳或鼻出血、癲癇發(fā)作及GCS評分。

1.2 統(tǒng)計學方法:采用SPSS 15(SPSS公司，芝加哥，IL，USA)進行分析。統(tǒng)計結果采用平均值、連續(xù)標量標準差、頻率、百分比描述分類變量。分類變量采用χ2檢驗分析，連續(xù)變量采用Mann-Whitney U檢驗，顯著性水平為5%。上述提到變量預測CT異常的能力采用評估受試者工作特征曲線(ROC)的曲線下面積(AUC)的方法。

2 結果

在研究期間，對133例MHI患兒進行了評估，年齡≤12歲，平均(5.82±3.05)歲。表1列出了這些孩子的一般情況。大多數(shù)孩子都是男性。損傷最常見的原因是摔傷，大多數(shù)患兒進行了GSC昏迷評分。就診常見的癥狀是意識損失(LOS)、嘔吐、耳或鼻出血、癲癇發(fā)作。其他癥狀如頭痛、眩暈、視力障礙、言語變化、面部或四肢無力、行走困難。CT結果異常占所有研究病例的51.9%。最常見的CT掃描結果是顱底骨折后的腦水腫。3例患兒需要手術治療清除硬膜外血腫;所有患兒至少有1個癥狀。

表1 患兒一般情況

癥狀的分析見表2。患兒存在任何一種癥狀的情況與CT結果陽性比值比為1.80(95%CI，0.74～4.37)，該比值比差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。所有癥狀當中，耳鼻出血與CT結果陽性的比值比最高為2.11(95%CI，0.83～5.34)，該比值差異仍無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。同時存在兩種癥狀的情況最常見為意識喪失與嘔吐，兩種癥狀同時出現(xiàn)對于CT結果陽性的比值比差異也無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。癥狀與AUC(曲線下面積)對于預測CT結果陽性的見表3、4，存在任何一種癥狀的靈敏度較高，但缺乏特異性。

表2 患兒MHI癥狀與CT檢查結果異常關系統(tǒng)計

表3 出現(xiàn)任意一種癥狀的敏感性與特異性

表4 受試者工作特征曲線下面積

3 討論

頭部受傷在兒童常見，但其中大部分都是輕微傷。大部分頭部受傷的孩子到達醫(yī)療機構時意識清醒，而且沒有神經(jīng)功能缺損。然而，這樣的患者對于兒科醫(yī)生是一個考驗，因為MHI患兒有少數(shù)會發(fā)展為顱內(nèi)血腫，甚至死亡。是否對這部分患兒都采取CT檢查一直存在爭議。CT掃描是理想的MHI患兒檢查工具，它對于臨床檢測顯著顱內(nèi)病變，決定是否出院都有重要意義。MHI患兒進行CT掃描大大減少了進行認知能力測試的必要性。在另一方面，兒童疑似患有MHI后，經(jīng)CT掃描確認正常即可離院［5］。但是，無適應證的CT掃描是不可取的，因為不恰當?shù)姆派錂z查會提高兒童患癌幾率［6］。在一項關于癌癥與兒童CT檢查關系的研究中，筆者發(fā)現(xiàn)，當兒童使用CT掃描累積劑量約為50 mGy時，患白血病的風險幾乎增加了兩倍;劑量達到60 mGy時，患惡性腦腫瘤的風險為正常情況的三倍。筆者提到，CT掃描的臨床益處應該大于風險，但嚴格把握CT掃描的指征是很重要的［7］。

近年來，為了避免不必要的CT掃描，出現(xiàn)了許多用于成人MHI的CT掃描的指導原則［3］。其中，加拿大頭顱CT掃描指導原則(Canadian CT Head Rule，CCHR)是經(jīng)過最廣泛驗證的規(guī)則，其靈敏度為 99%～100%，特異性為48%～77%［8-10］。沒有任何一種CPR是適用于所有患兒。目前受到廣泛認可的兒童MHI后CPR是加拿大兒童顱腦損傷放射掃描指導原則(CATCH)及兒童頭顱損傷主要臨床損害結果評估(CHALICE)。這些CPR中包括的指征性癥狀，按照造成顱腦損害可能性大小的順序排列依次為:抑郁或顱底骨折，局灶性神經(jīng)功能缺損，凝血功能障礙，創(chuàng)傷后癲癇發(fā)作，既往神經(jīng)外科，視覺癥狀，自行車和行人的機動車事故，意識喪失，嘔吐，嚴重或持續(xù)的頭痛，健忘，GCS評分＜14分，中毒和頭皮血腫/裂傷。在這些指征下CT檢出的異常結果分別為:顱骨骨折，硬膜外血腫，硬膜下血腫，蛛網(wǎng)膜下出血，腦室內(nèi)出血，腦挫傷，腦水腫［10］。在本研究的研究對象中，只有四個癥狀出現(xiàn):嘔吐，意識障礙，耳或鼻出血和癲癇發(fā)作。本研究沒有包括頭皮損傷，因為它作為CT掃描的指征價值不大［10］。也沒有把需要手術作為變量，因為本研究只有3個病例需要手術治療。本文對于CT掃描結果陽性相關癥狀的結果與其他研究有所不同，本研究列舉上述癥狀的敏感性和陰性預測值比同類研究低。這意味著臨床工作中不能排除無MHI患兒癥狀CT結果異常的可能性。

本研究存在一定局限性。研究對象只包括接受CT檢查的患兒，沒有把研究范圍擴展到未接受CT掃描的患兒。研究對象中沒有GCS評分為15分的患兒。本研究中異常的CT掃描結果的比率高于其他研究。盡管有上述缺陷，該研究為如何把握MHI患兒的CT掃描指征提供了有益的參考，如果一例MHI患兒存在以下任何癥狀:嘔吐，意識喪失，耳/鼻出血，癲癇發(fā)作，值班醫(yī)師即可及時給予CT掃描檢查;如果患兒就診時無任何MHI相關癥狀，是否進行CT掃描取決于臨床醫(yī)師的經(jīng)驗判斷，臨床經(jīng)驗是把握CT掃描指征的重要環(huán)節(jié)，對于無明顯MHI癥狀的效果優(yōu)于任何CPR。

根據(jù)本研究，沒有任何癥狀或指標可以排除MHI患兒進行CT掃描。因此，根據(jù)經(jīng)驗判斷的個體化CT掃描策略是可取的。在很多情況下，CT的近期益處超過遠期的癌癥風險。CT診斷的準確性、快捷性是不可替代的。

［1］ Ghajar J.Traumatic Brain Injury［J］.The Lancet，2000:356(9233):923.

［2］ Maguire JL，Boutis K，Uleryk EM，et al.Should a head-injured child receive a head CT scan?A systematic review of clinical prediction rules［J］.Pediatrics，2009，124(1):e145.

［3］ Shukla D，Devi BI.Mild traumatic brain injuries in adults［J］.J Neurosci Rural Pract，2010，1(2):82.

［4］ Kirkham FJ，Newton CR，Whitehouse W.Paediatric coma scales［J］.Dev Med Child Neurol，2008，50(4):267.

［5］ Levin HS，Hanten G，Roberson G，et al.Prediction of cognitive sequelae based on abnormal computed tomography findings in children following mild traumatic brain injury［J］.J Neurosurg Pediatr，2008，1(6):461.

［6］ Holmes JF，Borgialli DA，Nadel FM，et al.Do children with blunt head trauma and normal cranial computed tomography scan results require hospitalization for neurologic observation?［J］.Ann Emerg Med，2011，58(4):315.

［7］ Pearce MS，Salotti JA，Little MP，et al.Radiation exposure from CT scans in childhood and subsequent risk of leukaemia and brain tumours:A retrospective cohort study［J］.Lancet，2012，380(9840):499.

［8］ Stiell IG，Wells GA，Vandemheen K，et al.The Canadian CT Head Rule for patients with minor head injury［J］.Lancet，2001，357(9266):1391.

［9］ Stiell IG，Clement CM，Rowe BH，et al.Comparison of the Canadian CT Head Rule and the New Orleans Criteria in patients with minor head injury［J］.JAMA，2005，294(12):1511.

［10］ Pandor A，Goodacre S，Harnan S，et al.Diagnostic management strategies for adults and children with minor head injury:A systematic review and an economic evaluation［J］.Health Technol Assess，2011，15(27):1366.