蔡凱乾，張瑾瑜，程光清，楊 坤，陳 群 (陜西省安康市中心醫(yī)院新生兒科，陜西 安康 725000)

新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)是新生兒科危急重癥之一，其主要病因是由于缺乏肺表面活性物質(zhì)(PS)，因病理以肺泡上附有嗜伊紅透明膜和肺不張為特征，故亦稱新生兒肺透明膜病(HMD)。多見(jiàn)于早產(chǎn)兒，也見(jiàn)于剖宮產(chǎn)、糖尿病母兒、胎糞吸入綜合征、重度窒息等，臨床以生后不久出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難為主要表現(xiàn)。氣管插管機(jī)械通氣及PS替代療法對(duì)新生兒重度RDS的療效肯定，已成為NRDS的常規(guī)治療。我科自2010年3月～2013年3月使用珂立蘇聯(lián)合常頻機(jī)械通氣治療新生兒呼吸窘迫綜合征152例，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:自2010年3月～2013年3月我科新生兒室共收住152例NRDS患兒，均按第4版實(shí)用新生兒學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)發(fā)病時(shí)間，RDS癥狀和肺X線表現(xiàn)，明確診斷為新生兒呼吸窘迫綜合征［1］。

1.2 方法

1.2.1 治療方法:所有病例給予監(jiān)護(hù)、保暖、抗生素抗感染、多巴胺改善微循環(huán)、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、部分靜脈營(yíng)養(yǎng)保證液體和熱卡攝入和血糖監(jiān)測(cè)等綜合治療。所有病例均在家長(zhǎng)簽署知情同意書后，行氣管插管。給患兒充分吸痰，清理呼吸道后，應(yīng)用國(guó)產(chǎn)牛肺表面活性物質(zhì)(珂立蘇干混制劑70 mg/支，北京雙鶴制藥公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字:H20052128)。以2～4 ml注射用水溶解珂立蘇70～140 mg/次，配成均勻的混懸液。在仰臥位直接將注射器針頭自氣管導(dǎo)管側(cè)壁刺入分4次將藥液注入氣管導(dǎo)管內(nèi)，每次注藥期間用呼吸囊輔助通氣3 min，使藥液在肺內(nèi)充分彌散。注藥完畢后接新生兒呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣，呼吸模式為SIMV，初始參數(shù)PIP 15～25 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)、PEEP 4～6 cm H2O、RR 20 ～60次/min、Ti 0.3～0.5 s、FiO20.4～0.6。根據(jù)血?dú)夥治稣{(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)。如呼吸困難仍未好轉(zhuǎn)，復(fù)查血?dú)夥治黾靶豖線片無(wú)改善，考慮重復(fù)使用PS。如呼吸困難、血?dú)夥治黾靶豖線片明顯改善，呼吸機(jī)各參數(shù)較低，盡早拔管予無(wú)創(chuàng)通氣至病情穩(wěn)定。

1.2.2 出院標(biāo)準(zhǔn):患兒無(wú)呼吸困難表現(xiàn)，生命體征穩(wěn)定，自行吃奶吸吮有力，經(jīng)皮氧飽和度90%以上，血?dú)庹?，X線胸片顯示肺通氣良好。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況:本組152例中，男85例，女67例;胎齡28～32周32例，33～37周88例，38～42周32例。體重＜1 500 g 20例，1 500～2 500 g 83例，＞2 500 g 49例。自然分娩104例，剖宮產(chǎn)48例。羊水清亮84例，Ⅰ度～Ⅱ度污染43例，Ⅲ度污染25例。1分鐘 Apgar評(píng)分 ＜3分19例，4～7分89例，8～10分44例。入院時(shí)齡＜6 h 93例，6～12 h 37例，＞12 h 22例。肺X線片表現(xiàn):Ⅰ級(jí)33例，Ⅱ級(jí)51例，Ⅲ級(jí)56例，Ⅳ級(jí)12例。首次PS使用時(shí)間生后＜6 h 72例，6～12 h 61例，＞12 h 19例。首次使用PS劑量70 mg者95例，140 mg者57例。2～3次重復(fù)用PS者9例，其中僅有3例首次PS劑量為140 mg。機(jī)械通氣時(shí)間＜12 h 67例，12～24 h 57例，＞24 h 28例。

2.2 臨床表現(xiàn)變化:珂立蘇聯(lián)合機(jī)械通氣治療后1 h紫紺均明顯改善，氣促、呻吟、三凹征等癥狀消失，聽(tīng)診兩肺呼吸音明顯增強(qiáng)，TcSO2升至85% ～95%。

2.3 治療前后呼吸機(jī)參數(shù)變化:治療后FiO2、PIP、MAP較治療前逐漸降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，PEEP無(wú)明顯變化，詳見(jiàn)表1。

表1 治療前、后呼吸機(jī)參數(shù)變化(±s)

表1 治療前、后呼吸機(jī)參數(shù)變化(±s)

注:1 cm H2O=0.098 kPa

時(shí)間 例數(shù) FiO2 PIP(cm H2O)MAP(cm H2O)PEEP(cm H2O)152 0.75±0.15 24.5±2.5 15.5±1.5 4.5±1.5用藥后1 h 152 0.70±0.15 23.5±2.5 14.5±1.5 4.5±1.5用藥后12 h 152 0.45±0.09 21.5±2.0 12.0±1.0 4.0±1.0用藥后24 h 85 0.35±0.09 20.5±1.5 11.0±1.0 4.0±1.0用藥后48 h 28 0.33±0.05 19.0±1.0 10.0±1.0 3.5±0.5用藥后72 h 16 0.25±0.05 18.0±1.0 9.0±1.0 3.5±0.5 F值 24.506 10.721 4.503 1.086 P值用藥前＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＞0.05

2.4 血?dú)夥治鲎兓?治療后患兒pH、PaO2較治療前升高，PaCO2降低，與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，詳見(jiàn)表2。

表2 治療前、后血?dú)夥治黾跋嚓P(guān)指標(biāo)變化(±s)

表2 治療前、后血?dú)夥治黾跋嚓P(guān)指標(biāo)變化(±s)

注:1 mm Hg=0.1333 kPa

時(shí)間 例數(shù) pH值PaO2(mm Hg)PaCO2(mm Hg)SaO2(%)用藥前152 7.15±0.07 45.6±4.9 47.5±1.0 68.5±3.8用藥后1 h 152 7.23±0.05 56.8±2.4 45.1±3.9 88.5±3.3用藥后12 h 152 7.23±0.05 56.8±2.4 45.1±3.9 89.5±3.3用藥后24 h 85 7.33±0.07 66.5±3.2 44.5±3.5 90.8±2.4用藥后48 h 28 7.33±0.05 76.8±2.3 42.0±4.4 91.8±0.8 F值 4.756 29.108 5.561 6.108 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.5 胸部X線改變:治療后12 h，床旁胸部X線片可見(jiàn)肺充氣情況好轉(zhuǎn)，24 h后肺透光度明顯增加，肺膨脹良好。152例中131例于治療后72 h胸部X線完全恢復(fù)正常，占86.18%，其余病例于治療后胸部X線均有不同程度改善。

2.6 轉(zhuǎn)歸:經(jīng)治療 152例中治愈131例(86.18%)，死亡21例，占13.82%，死亡病例均有肺出血。

3 討論

NRDS易發(fā)生于胎齡小于35周的早產(chǎn)兒，也見(jiàn)于剖宮產(chǎn)、糖尿病母兒、胎糞吸入綜合征、重度窒息等。PS缺乏時(shí)肺泡表面張力增高，肺泡逐漸萎陷，出現(xiàn)進(jìn)行性肺不張，發(fā)生缺氧。珂立蘇作為第一個(gè)國(guó)產(chǎn)牛肺表面活性物質(zhì)其安全性及有效性已得到多中心臨床試驗(yàn)的證實(shí)［2］。機(jī)械通氣是NRDS的重要治療方法，呼氣末正壓(PEEP)可防止肺泡萎陷，并有助于萎陷的肺泡重新張開(kāi)，近年CMV的應(yīng)用明顯降低了危重新生兒的死亡率。我科使用珂立蘇每次70 mg或140 mg聯(lián)合機(jī)械通氣治療152例，痊愈131例(86.18%)，與張亭等報(bào)道治愈率低［3］。死亡21例，死亡病例中:胎齡28～32周17例，33～37周3例，＞37周1例;肺X線表現(xiàn)Ⅱ級(jí)4例，Ⅲ級(jí)9例，Ⅳ級(jí)8例;首次PS使用時(shí)間出生～6 h 4例，7～12 h 7例，＞10 h 7例;首次使用PS劑量140 mg者僅有1例。故本組治療失敗的原因考慮為使用PS時(shí)間晚且劑量偏小。本組的患兒在應(yīng)用PS后均采用序貫輔助通氣和氧療治療，以避免因病情反復(fù)、重復(fù)應(yīng)用PS而反復(fù)插管對(duì)患兒的危害。因此，NRDS患兒最基本的治療方法是輔助通氣，PS可以降低NRDS的嚴(yán)重程度，減少輔助通氣時(shí)間和吸氧時(shí)間，但不能替代輔助通氣。本組痊愈病例有44例出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，占33.6%，呼吸機(jī)使用時(shí)間均大于24小時(shí)，提示呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎與機(jī)械通氣的時(shí)間有關(guān)，時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)生的感染率越高，故病情一旦好轉(zhuǎn)，應(yīng)及早改無(wú)創(chuàng)通氣或撤機(jī)。因我院處于邊遠(yuǎn)山區(qū)，經(jīng)濟(jì)落后，家長(zhǎng)經(jīng)濟(jì)承受能力差，而珂立蘇價(jià)格昂貴，故我科應(yīng)用PS的病例首次使用劑量多為70 mg/次，絕大多數(shù)未達(dá)到40～100 mg/(kg·次)(珂立蘇說(shuō)明書劑量)，但本組顯示多數(shù)病例如能早期及時(shí)用藥，較小劑量也取得了較好療效，故珂立蘇聯(lián)合常頻機(jī)械通氣可大大提高NRDS的救治水平，應(yīng)在診斷明確后盡早使用，并依據(jù)患兒病情、家長(zhǎng)經(jīng)濟(jì)承受能力等盡可能首劑足量應(yīng)用，并酌情重復(fù)使用，以獲得更好療效。

［1］ 邵肖梅，葉鴻瑁，邱小汕.實(shí)用新生兒學(xué)［M］.第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:395-398.

［2］ 董聲煥，孫眉月，寇同欣.肺表面活性劑(珂立蘇)治療新生兒呼吸窘迫綜合征的效果及安全性的多中心臨床試驗(yàn)［J］.中國(guó)小兒急救醫(yī)學(xué)雜志，2009，16(2):120.

［3］ 張 亭，張君平，王曉冰.地市級(jí)醫(yī)院應(yīng)用肺表面活性物質(zhì)早產(chǎn)兒肺透明膜病的臨床研究［J］.中國(guó)新生兒科雜志，2011，26(5):325.